Définition 2012 de l'infarctus : au-delà de la logique binaire « troponine positive ou négative »

Aude Lecrubier

6 septembre 2012

Munich, Allemagne - La nouvelle définition universelle de l'infarctus du myocarde (IDM) a été présentée au congrès de l'ESC 2012 par le Pr Kristian Thygesen (Danemark) [1].

Pr Kristian Thygesen

Cette nouvelle définition, fruit d'un travail collaboratif de l' European Society of Cardiology
(ESC), de l' American College of Cardiology (ACC), de l' American Heart Association
(AHA ) et de la World Heart Federation
(WHF) va permettre, d'une part, de mieux diagnostiquer les patients mais aussi d'harmoniser le critère de jugement IDM dans les essais cliniques.

« Dans cette dernière définition, le concept d'infarctus du myocarde n'a pas changé mais le diagnostic s'appuie désormais sur les symptômes des patients, les données ECG, les marqueurs biochimiques hautement sensibles et les données glanées à partir des différentes techniques d'imagerie », a indiqué le Pr Thygesen dans un communiqué de l'ESC.

En 2000, l'ESC et l'ACC avaient conjointement publié un document redéfinissant l'infarctus du myocarde puis, en 2007, l'AHA et le WHF ont rejoint le groupe de travail pour développer une définition plus précise. Le groupe de travail a réuni plus de 52 membres et a impliqué un nombre record de pays avec des nouveaux venus, notamment, la Chine et la Russie.

Une définition plus scientifique mais plus complexe

Cette nouvelle version de la définition de l'IDM est plus précise et plus exigeante sur la délimitation précise des différents types d'infarctus.

Pr Gabriel Steg

« Nous avons affiné la définition des différents types d'infarctus et expliqué leur physiopathologie. Le problème est, qu'à la fois, nous sommes plus exacts, plus scientifiques, mais aussi un petit peu plus compliqués », a commenté le Pr Gabriel Steg
(Hôpital Bichat, Paris, France) pour heart wire
.

Vif débat sur la définition de l'IDM après angioplastie ou pontage

Le document de 2012 donne les niveaux de troponine à partir desquels un infarctus du myocarde est diagnostiqué suite à une angioplastie, un pontage coronarien ou d'autres procédures cardiaques ou non cardiaques.

« Il y a eu un débat extrêmement vif au sein du groupe de travail sur la définition d'un infarctus après une angioplastie coronaire ou un pontage, et le consensus obtenu est arbitraire », a commenté le Pr Steg.

Dans un communiqué de presse de l'ESC, le Pr Thygesen, qui a co-présidé le groupe de travail, explique que le sujet est controversé parce que les cardiologues interventionnels et les chirurgiens redoutent l'infarctus du myocarde comme complication après une procédure de revascularisation : « Cela signifie qu'ils veulent que les niveaux de troponine soient les plus élevés possible. » Il précise qu'il a été difficile d'atteindre un consensus « parce qu'il est impossible de faire un essai clinique pour avoir la réponse ».


Classification universelle des différents types d'infarctus 

  • Type 1 : IDM spontané

L'IDM spontané est associé à une rupture de la plaque d'athérome, une ulcération, une fissuration, une érosion ou une dissection entraînant la formation d'un thrombus intraluminal dans une ou plusieurs artères coronaires qui induit une diminution du flux sanguin myocardique ou une embolie plaquettaire résultant en une nécrose des myocytes. Le patient peut être atteint d'une maladie coronarienne sous-jacente, parfois non obstructive, ou pas.

  • Type 2 : IDM secondaire

On parle d'IDM secondaire dans les cas d'une lésion myocardique avec nécrose lorsqu'une pathologie autre qu'une maladie coronarienne contribue à un déséquilibre entre l'apport en oxygène et/ou la demande (dysfonction endothéliale, spasme, embolie coronaire, anémie, tachycardie/bradycardie/arythmie, insuffisance respiratoire, hypotension et hypertension avec ou sans hypertrophie ventriculaire gauche).

  • Type 3 : IDM suivi d'un décès lorsque les valeurs des biomarqueurs ne sont pas disponibles

Arrêt cardiaque précédé de symptômes suggérant une ischémie myocardique ± ST ou bloc de branche gauche de novo mais sans documentation de la présence ou d'une augmentation des marqueurs de nécrose, avant que les biomarqueurs aient pu augmenter ou dans les rares cas où les biomarqueurs cardiaques n'ont pas été collectés.

  • Type 4a : IDM associé à une angioplastie

L'IDM associé à une angioplastie est arbitrairement défini par une élévation des troponines cardiaques supérieure à 5 fois le 99ème percentile d'une population de sujets sains, ou à une élévation des troponines cardiaques > 20% si les valeurs initiales sont élevées et sont stables ou diminuent. Mais sont également requis : des symptômes suggérant une ischémie myocardique, ou des troubles de la repolarisation évoquant une ischémie myocardique, ou un bloc de branche gauche de novo, ou une occlusion d'une artère coronaire, ou un ralentissement du flux, ou la détection d'altérations de la cinétique segmentaire, ou une perte de viabilité d'apparition récente.

  • Type 4b : IDM associé avec une thrombose de stent

Un infarctus du myocarde associé à une thrombose de stent est détecté par coronarographie ou à l'autopsie dans le cadre d'une ischémie myocardique, et par l'augmentation et/ou la baisse des valeurs des biomarqueurs cardiaques, avec au moins une valeur au-dessus du 99ème percentile d'une population de sujets sains.

  • Type 5 : IDM associé à un pontage coronaire

Un IDM associé à un pontage coronaire est arbitrairement défini par une élévation des biomarqueurs cardiaques (troponines cardiaques) de plus de 10 fois le 99ème percentile d'une population de sujets sains. Mais, en plus, de nouvelles ondes Q pathologiques, un bloc de branche gauche de novo, une occlusion visible à l'angiographie ou une perte de viabilité d'apparition récente doivent être détectés.

Niveaux de troponine élevés sans infarctus : précisions

Le document consacre une nouvelle section à la description des situations où les niveaux de troponine sont élevés en cas de lésions du myocarde ou de mort cellulaire, dans des pathologies sans ischémie myocardique manifeste. Très pratique, elle permet de comprendre en quoi ces situations diffèrent d'un infarctus du myocarde, et de poser un diagnostic précis.

« Des petites nécroses myocardiques [détectées par élévation du niveau des troponines cardiaques] peuvent être associées à une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale, une myocardite, des arythmies, une embolie pulmonaire ou à des procédures coronariennes percutanées ou chirurgicales. Elles ne devraient pas être qualifiées d'infarctus du myocarde ou de complications des procédures, mais plutôt de lésions myocardiques », indiquent les recommandations qui précisent toutefois que ces pathologies « peuvent être associées à un IDM en cas de preuves cliniques d'une ischémie myocardique avec élévation et/ou baisse des troponines cardiaques. »

 
Des petites nécroses myocardiques […] ne devraient pas être qualifiées d'infarctus du myocarde ou de complications des procédures, mais plutôt de lésions myocardiques - Troisième définition universelle de l'infarctus du myocarde
 

« Les élévations de troponine ne sont pas nécessairement des infarctus du myocarde au sens conventionnel du terme. Elles ne doivent pas être gérées comme des IDM, ni prises en charge en soins intensifs cardiologiques, car désormais, il en est du cœur de choc comme du foie de choc : quand les transaminases s'élèvent, on ne transfert pas le malade en hépatologie, et quand la troponine s'élèvera on ne transfèrera plus nécessairement le malade en cardiologie », a indiqué le Pr Steg.

 
Il en est du cœur de choc comme du foie de choc : quand les transaminases s'élèvent, on ne transfert pas le malade en hépatologie, et quand la troponine s'élèvera on ne transfèrera plus nécessairement le malade en cardiologie - Pr Gabriel Steg (Hôpital Bichat, Paris)
 

C'est la convergence du contexte clinique, des données électrocardiographiques et des marqueurs biologiques qui doivent permettre de diagnostiquer un IDM.

Une nouvelle référence pour les essais cliniques

Au cours de la phase de développement de cette troisième définition universelle de l'IDM, le groupe de travail s'est mis en relation avec la Food & Drug Administration (FDA) et il semble que cette définition pourrait désormais être utilisée comme une référence pour les protocoles d'essais cliniques conformes aux exigences de l'Agence américaine. « C'est important parce que cela va aider à standardiser la façon dont l'IDM est définit dans les essais cliniques, ce qui va donner plus de sens aux comparaisons entre essais cliniques. Les comités qui écrivent les protocoles des essais suivent les règles de la FDA », a souligné le Pr Thygesen.

Cette troisième définition universelle de l'IDM va être publiée simultanément dans cinq journaux : l'European Heart Journal (ESC), le Journal de l'American College of Cardiology et Circulation (AHA). Pour la première fois, elle sera également publiée dans le World Heart Federation 's Global Heart et Nature Reviews Cardiology.

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