La contrepulsion dans le choc cardiogénique sur IDM n'améliore pas la survie

Dr Walid Amara

27 août 2012

27 aout 2012

Munich, Allemagne — La contrepulsion fait partie de longue date des thérapeutiques recommandées dans le traitement des patients présentant un infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique. On savait déjà qu'elle n'apportait pas de bénéfice en cas d'infarctus sans choc. L'étude IABP-SHOCK II, présentée en session Late Breaking au congrès ESC 2012[1] vient maintenant montrer qu'elle ne modifie pas la mortalité à un mois dans l'infarctus compliqué de choc cardiogénique. Ces résultats sont publiés de manière simultanée sur le site du NEJM[2].

« L'étude IABP-SHOCK (Intraortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock), qui a servi de précurseur à l'étude actuelle, n'avait inclus que 45 patients et n'avait pas retrouvé de différence concernant le score APACHE II que les patients aient eu une contrepulsion ou pas » a rappelé le Dr Holger Thiele (Leipzig, Allemagne)

L'objet de l'étude IABP-SHOCK II (Intraortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II) était donc de démontrer sur une large série si la contrepulsion a un bénéfice en termes de mortalité.

Une étude randomisée multicentrique en ouvert

Dr Holger Thiele

L'étude IABP-SHOCK II a inclus 600 patients présentant un infarctus du myocarde aigu compliqué de choc cardiogénique et pour lesquels une revascularisation en urgence était envisagée. Les patients étaient randomisés pour recevoir ou pas une contrepulsion en plus des traitements usuels.

Le critère primaire de jugement était la mortalité totale à 30 jours.

Parmi les critères secondaires évalués, les hémorragies majeures, les complications périphériques ischémiques, le sepsis et les AVC ont été recherchés.

L'étude a inclus des patients âgés en moyenne de 70 ans, 45% ont eu des manœuvres de réanimation avant l'inclusion, la PA moyenne était de 90/55 mmHg et la fraction d'éjection de 35%.

« Nous n'avons pas retrouvé de différence de mortalité entre les deux groupes » a indiqué le Dr Thiele. La mortalité à 30 jours était de 40% dans le groupe contrepulsion et de 41% dans le groupe traitement médical (HR 0,96 ; IC à 95% 0,79-1,17 ; p=0,69).

« Il n'a pas été retrouvé de différence également concernant les critères secondaires de jugement, de même que concernant le processus de prise en charge » a-t-il rajouté.

Concernant la prise en charge précisément, il n'a pas été noté de différence entre les deux groupes sur le temps nécessaire pour obtenir une stabilisation hémodynamique, la durée de séjour en Unité de Soins Intensifs, la durée et le dose de traitement par catécholamines, les taux de lactates, de même que pour la fonction rénale.

Concernant les autres principaux critères de jugement, leurs taux étaient comparables dans les deux groupes : de 3,3 et 4,4% pour les hémorragies majeures (p=0,51), de 4,3 et 3,4% pour les complications ischémiques périphériques (p=0,53), de 15,7 et 20,5% pour les cas de sepsis (p=0,15) et de 0,7 et 1,7% pour les AVC (p=0,28).

La contrepulsion a-t-elle encore une place ?

« Malgré une recommandation actuelle de classe I, seulement 25 à 40% des infarctus compliqués de choc cardiogénique reçoivent une contrepulsion » a précisé Dr Thiele. Avec les résultats de cette étude, ce pourcentage va certainement encore baisser.

La question qui est maintenant en suspens est : à qui faut-il encore proposer une contrepulsion ? Un premier élément de réponse vient de la population incluse. Celle-ci était globalement à moindre risque que celle d'autres études ou registres (mortalité à 40% versus 42 à 48% pour d'autres études). Les patients inclus avaient une PAS de 90 mmHg. Quels résultats de la contrepulsion chez des patients ayant une pression artérielle inférieure à 80 mmHg ? Cela mérite en tous cas investigation.

L'autre élément, qu'a souligné dans son commentaire, le Dr Uta Hoppe (Salzbourg, Allemagne) est que les patients de cette étude ont bénéficié pour une majorité d'entre eux d'une revascularisation précoce dans 95% des cas. La majorité par angioplastie et stenting, ce qui pourrait avoir eu un bénéfice dans les deux groupes.

 
Les recommandations (sur la contrepulsion) pourraient être revues si l'absence de bénéfice se maintient sur un suivi de 6 à 12 mois - Dr Uta Hoppe (Salzbourg, Allemagne)
 

Par ailleurs, si l'étude n'a pas affecté les critères primaires et secondaires, elle n'a pas entrainé d'effets adverses.

Enfin, la contrepulsion est aussi en compétition avec l'assistance ventriculaire gauche. Il n'y a cependant actuellement pas de place à un recours plus large à l'assistance chez ces patients en l'absence de recommandation claire. Une certitude : la contrepulsion paraît plutôt en perte de vitesse.

« Les recommandations pourraient être revues si l'absence de bénéfice se maintient sur un suivi de 6 à 12 mois » a conclu Dr Hoppe.

L'étude a été financée par Maquet Cardiopulmonary et teleflex. Le Dr Thiele est consultant pour Eli Lilly et a reçu des honoraires de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, The Medicine Company.

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