Le TAVI entre dans les recommandations ESC/EACTS sur les valvulopathies

Vincent Bargoin

26 août 2012

Munich, Allemagne - Les nouvelles recommandations européennes sur les valvulopathies viennent d'être présentées lors du congrès de l'European Society of Cardiology (ESC) par le Pr Alec Vahanian (hôpital Bichat, Paris) et le Pr Ottavio Alfieri (Milan), qui codirigeaient le groupe de travail [1]. Ces recommandations ont été émises conjointement par l'ESC et l'European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Le document, maintenant disponible en ligne, remplace les recommandations qui remontaient à 2007, et qui n'avaient été signées que par l'ESC.

Cette origine mixte des recommandations reflète d'ailleurs l'un des deux aspects essentiels : l'importance de l'équipe médico-chirurgicale, dont le rôle est souligné à toutes les étapes de la prise en charge.

Pr Alec Vahanian

L'autre aspect essentiel est naturellement le TAVI, auquel les recommandations disent oui chez les patients inopérables, non chez les patients à risque chirurgical intermédiaire, et peut-être chez les patients à haut risque, la décision revenant alors à la heart team
, justement.

 
La question des patients à risque intermédiaire est une question sur laquelle il faut travailler - Pr Alec Vahanian (Paris)
 

Le non chez les patients à risque intermédiaire ne vaut cependant qu'aujourd'hui. Interrogé par heartwire, le Pr Vahanian a souligné qu'il s'agit « d'une question sur laquelle il faut travailler ».

Une remise à jour nécessaire des recommandations de 2007

Une remise à jour des recommandations sur les valvulopathies s'imposait pour plusieurs raisons.

D'abord, un certain nombre de données, provenant notamment de l'Euro Heart Survey, montraient que les recommandations de 2007 n'étaient suivies que d'assez loin. Par exemple, « alors qu'il a été prouvé que la chirurgie prolonge la survie et améliore la qualité de vie même chez des patients de plus de 80 ans pourvu qu'ils soient convenablement sélectionnés, et que l'âge en soi n'est pas une contre-indication,  un pourcentage important de candidats ne sont pas référés à la chirurgie », notent les recommandations 2012.

Par ailleurs, dans la sténose aortique et la régurgitation mitrale, un certain nombre de données nouvelles ont été publiées sur la stratification du risque. Les méthodes diagnostiques, en particulier l'échocardiographie, ont également évolué. Et sur le plan thérapeutique, on assiste depuis quelques années à l'essor spectaculaire des traitements percutanés.

Enfin, les pratiques médicales elles-mêmes ont évolué, avec l'importance prise par les approches collaboratives, associant cardiologues et chirurgiens dans la prise en charge des patients. Et c'est d'ailleurs bien pour cette raison que les nouvelles recommandations ont été élaborées conjointement par l'ESC et l'EACTS.

« On peut attendre de cet effort commun une vision plus globale et une meilleure diffusion de ces recommandations dans les deux communautés », souligne ainsi le document.

L'évaluation : une approche intégrée, où le jugement clinique a toute son importance

S'agissant de l'évaluation du patient, les examens d'imagerie reprennent les recommandations de la Société Européenne d'Echocardiographie. Les recommandations soulignent par ailleurs la nécessité de prendre en compte l'histoire naturelle de la maladie, l'espérance de vie du patient, et la qualité de vie attendue après l'intervention. D'une manière générale, le Pr Vahanian insiste sur la notion « d'approche intégrée », mettant en jeu le sens clinique de l'équipe médico-chirurgicale.

Le score STS et l'EuroSCORE ne constituent que des « aides à la décision », souligne-t-il encore. « On réfléchit à un EuroSCORE 2, Les travaux sont en cours, mais si la discrimination s'annonce assez bonne, la calibration reste mauvaise ».

Enfin, s'agissant du TAVI, on réfléchit à des scores spécifiques, mais tout reste à faire. Des progrès en ce sens pourraient venir de l'essai américain PARTNER 2, et de l'essai européen SURTAVI.

Le TAVI : les données …

S'agissant du TAVI, les recommandations rappellent la nette supériorité de l'intervention, en termes de mortalité, de symptômes et d'hospitalisations, chez les patients inopérables par rapport aux traitements conservateurs, y compris la valvuloplastie par ballonnet.

Chez les patients à haut risque, PARTNER a montré la non-infériorité du TAVI par rapport à la chirurgie en termes de mortalité à un an (24,2% vs 26,8%), et l'efficacité fonctionnelle des deux approches. En ce qui concerne les complications, le TAVI est toutefois associé à un risque plus élevé de complications vasculaires, et de fuites paravalvulaires, généralement très modérées, tandis que la chirurgie s'accompagne de saignement et de FA post-opératoire plus fréquentes.

« L'interprétation des résultats de PARTNER doit prendre en considération les indications et contre-indication spécifiques du TAVI », soulignent les recommandations, ainsi que « l'expérience chirurgicale et interventionnelle des centres considérés ».

Encore une fois, c'est donc la notion d'équipe médico-chirurgicale qui est mise en avant, son expérience et son sens clinique.

On remarque d'ailleurs qu'outre l'absence de chirurgie sur le site, l'absence d'une heart team, ou l'absence de confirmation par ladite heart team de la pertinence du TAVI, sont des contre-indications absolues à l'intervention percutanée.

… et les recommandations

Concrètement, « sur la base des données actuelles, le TAVI est recommandé chez les patients symptomatiques, présentant une sténose aortique sévère et qui sont jugés inopérables par la heart team en raison de comorbidités sévères », indiquent les recommandations.

« Chez les patients à haut risque, mais qui restent candidats à la chirurgie, la décision doit être individualisée. Le TAVI doit être considéré comme une alternative à la chirurgie chez les patients pour lesquels l'équipe penche vers cette technique, en prenant en considération les avantages et inconvénients respectifs des deux techniques ».

Enfin, concernant l'EuroSCORE > 20% comme critère de choix, les recommandations relèvent sa nette propension à surestimer la mortalité. Un STS à 10% pourrait être « une évaluation plus réaliste du risque opératoire », indiquent-elles, tout en mettant en avant « la fragilité des patients, et des situations telles que l'aorte porcelaine, des antécédents d'irradiation du thorax, ou de pontage, qui compliquent la chirurgie ».

« En l'absence d'un score quantitatif satisfaisant, l'évaluation du risque repose principalement sur le jugement clinique de la heart team » : toujours lui et toujours elle. « On a fait pour le TAVI la même chose que pour les maladies coronaires », a résumé le Pr Vahanian lors de sa présentation.

 
On a fait pour le TAVI la même chose que pour les maladies coronaires - Pr Vahanian
 

Quant aux patients à risque intermédiaire, s'ils ne relèvent pas «  à ce stade », du TAVI, « des essais sont nécessaires dans cette population ».

Questions en suspens

Indépendamment de l'enjeu essentiel que constitue la sténose aortique parmi les valvulopathies, on remarque l'insistance des recommandations sur la plastie dans l'insuffisance mitrale, un élargissement des indications d'intervention sur la valve tricuspide, et un abaissement de l'âge retenu pour les bioprothèses : 60 ans pour la valve aortique et 65 ans pour la valve mitrale.

On note enfin deux questions, mentionnées mais non tranchées par les recommandations. Il s'agit premièrement du Mitra Clip™, qui « pourrait être envisagé chez des patients présentant un risque chirurgical prohibitif, et une espérance de vie suffisante », selon le Pr Vahanian. « Mais on manque de données ; il faut davantage d'études ».

Il s'agit deuxièmement du valve-in-valve sur bioprothèse dégénérée, aujourd'hui techniquement permis par le TAVI. « C'est une piste en cours d'exploration », indique le Pr Vahanian. « Mais avec des données portant sur quelques centaines de patients, il faut être prudent ». Les recommandations considèrent que cette approche « ne peut être considérée comme une alternative valable à la chirurgie », mais ne ferment pas entièrement la porte « chez les patients inopérables ou reconnus comme à haut risque par la heart team ».

Les déclarations de conflits d'intérêt des auteurs des recommandations figurent sur la publication.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....