Douleur abdominale, sensibilité, fièvre et vomissements

Dr Rick G. Kulkarni

Auteurs et déclarations

10 octobre 2012

6 août 2012
Une femme de 30 ans sans antécédents particuliers se présente avec une douleur intermittente, sans irradiations, de la fosse iliaque gauche. La douleur persiste depuis cinq jours et s'accompagne de fièvre et de vomissements occasionnels. Elle décrit sa douleur comme importante. Celle-ci augmente au moindre mouvement. Il n'y a pas de retard de règles, ni de symptômes urinaires, pas non plus de modifications du transit ou d'écoulement vaginal. Elle est mariée, et son dernier rapport sexuel a eu lieu deux semaines auparavant. Elle n'a aucun antécédent de maladie sexuellement transmissible.

À l'examen, la patiente est apyrétique, la pression artérielle est de 116/63 mm Hg. On note une tachycardie à 120. Elle ne semble pas choquée. Il y a une sensibilité hypogastrique plus marquée en fosse iliaque gauche. Il n'y a pas de défense, ni de douleur à la décompression abdominale. L'examen pelvien constate un écoulement menstruel peu abondant et une sensibilité nette vers l'annexe gauche sans douleur à la mobilisation du col utérin.

On effectue une échographie transvaginale et pelvienne.

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Le diagnostic retenu chez cette patiente est celui d'abcès tubo-ovarien (pyosalpinx). L'échographie de la patiente montre une masse multiloculaire, de 8 x 6 x 5-cm, complexe, sur l'annexe gauche qui évoque un pyosalpinx. Cette affection survient habituellement après une maladie inflammatoire pelvienne, récurrente, chronique ou réfractaire, mais peut aussi être observée lors d'une atteinte primitive de la maladie. Dans certaines séries, un tiers des patientes atteintes d'infection pelvienne récidivante vont développer un pyosalpinx. Parmi les facteurs de risques, on retrouve une histoire de maladies sexuellement transmissibles, de partenaires multiples, et d'utilisation d'un DIU, dispositif intra-utérin type stérilet à visée contraceptive.

Le tableau clinique de l'abcès tubo-ovarien comporte une douleur abdomino-pelvienne, des vomissements, une masse annexielle douloureuse, de la fièvre, une tachycardie.

Les abcès sont souvent bilatéraux. Les bactéries responsables sont les Chlamydiae trachomatis, une bactérie pathogène intra-cellulaire qui est en cause le plus souvent et les Neisseria Gonorrhea (bien que son rôle comme cause primitive de l'abcès tubo-ovarien ait diminué aux USA.La plupart des infections sont polymicrobiennes avec d'autres germes tels les Peptocoques, Streptococcus agalactiae, des germes gram négatifs (E. Coli) et anaérobies (tels Bactéroides fragilis).

Les diagnostics différentiels des douleurs abdomino-pelviennes de la jeune femme sont nombreux, et il faut soigneusement éliminer les autres pathologies inflammatoires et infectieuses comme l'appendicite aigüe, l'abcès péri-appendiculaire et la diverticulite.

L'échographie est l'imagerie diagnostique de choix en raison de son absence d'irradiation ionisante, son caractère non invasif et sa précision diagnostique. L'échographie transvaginale permet une visualisation plus détaillée de l'utérus, des annexes et des ovaires. L'échographie abdominale n'est pas indispensable mais peut être utile en complément de l'examen endovaginal, et donne une image globale du contenu pelvien. Dans le cas de patientes refusant l'échographie endovaginale, une échographie abdominale limitée sera effectuée.

D'autres examens à considérer sont le scanner qui a l'avantage notable d'améliorer la précision du diagnostic d'une affection appendiculaire, qui peut en imposer pour une pelvipéritonite ou un pyosalpinx. Lors d'un diagnostic probable d'abcès tubo-ovarien mais avec des données échographiques équivoques, l'IRM est un excellent examen. Des études récentes ont suggéré que l'IRM est aussi efficace, sinon plus précis encore que d'autres examens dans le diagnostic d'abcès tubo-ovarien et de pelvi péritonite.

Le traitement repose sur l'utilisation d'une antibiothérapie à large spectre qui couvre les anaérobies. Plusieurs associations ont été proposées, cefotetan ou cefoxytine + doxycycline ou clindamycine + gentamycine ont été proposés. La plupart des abcès tubo-ovariens guérissent avec l'antibiothérapie seule. Pour les cas qui ne répondent pas, la coelioscopie peut être nécessaire pour identifier et drainer les organes suppurés. Quelques cas peuvent nécessiter la laparotomie pour de rares complications, comme une rupture d'abcès, une hémorragie aigüe (due à l'érosion d'un vaisseau sanguin) et un sepsis. La fertilité à long terme peut être compromise, même après guérison d'un abcès tubo-ovarien.

Ce cas a été initialement publié sur Medscape.com, le 1er mars 2012 et traduit par le Dr Patrick Herbière, Chirurgie viscérale et digestive

Description du cas : Dr D. Brady Pregerson


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