Troubles du comportement liés au sevrage : savoir les reconnaître

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

4 septembre 2012

Reconnaître les troubles du comportement liés aux différents sevrages

Tout trouble du comportement non étiqueté doit évoquer un syndrome de sevrage à une drogue, qu'il s'agisse d'alcool, de nicotine, d'opiacés, de cannabis ou encore les psychostimulants.
4 septembre 2012

@@Introduction

Dans un exposé au congrès Urgences 2012, le Dr Georges Brousse a décrit les troubles du comportement liés aux différents types de sevrage rencontrés aux urgences ou en Unité d'Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) [1]. Après avoir défini le syndrome de sevrage, il a présenté les différentes manifestations psychiques en fonction des substances consommées, à savoir : l'alcool, la nicotine, les opiacés, le cannabis et les psychostimulants.

« La notion de sevrage est classiquement associée à celle de dépendance. En effet, le syndrome de sevrage à une substance constitue, après la tolérance (besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir l'intoxication ou l'effet désiré), le second aspect physique de la dépendance », a-t-il expliqué en préambule.

Les aspects psycho-comportementaux, souvent non spécifiques, peuvent aller de la tension psychique simple aux grandes manifestations comportementales type delirium tremens.

Il est très important d'obtenir des éléments anamnestiques pouvant renseigner sur la consommation de substances et notamment d'alcool chez ces patients. Lorsque ces patients sont difficilement interrogeables, l'interrogatoire de l'entourage et le recueil d'informations, notamment sur les consommations de substances psychoactives est déterminant. Et, bien sûr, il faut rechercher derrière ces tableaux peu spécifiques des comorbidités psychiatriques (troubles bipolaires et alcoolo-dépendance, psychose cannabique ou post-cocaïne) et somatiques (infection et toxicomanie, hématome sous dural et éthylisme chronique) souvent associées aux pathologies addictives et qu'il est indispensable de dépister ».

@@Quels symptômes-clés ?

« Si l'on s'en tient à la définition de l' American Psychiatric Association , le sevrage à une substance se définit comme une modification comportementale inadaptée plus ou moins spécifique d'une substance, avec des concomitants physiologiques et cognitifs, due à l'arrêt ou la réduction de l'utilisation massive et prolongée de cette substance [2] » rappelle le Dr Brousse.

Le diagnostic de sevrage est reconnu pour les groupes de substances suivants :

alcool, amphétamines et autres substances similaires, cocaïne, nicotine, opiacés et sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

« Les signes et symptômes du sevrage varient selon la substance utilisée, la plupart des symptômes étant les opposés de ceux observés en cas d'intoxication aiguë avec la même substance. En termes de syndrome de sevrage, les recommandations sont assez empiriques et même les recettes thérapeutiques sont assez  "service hospitalier-dépendants" ».

Les symptômes clés que l'on retrouve sont :

  • une agitation avec agressivité ;

  • une anxiété modérée à majeure ;

  • une irritabilité avec déambulation.

Il peut exister par ailleurs un syndrome hallucinatoire, un syndrome confusionnel, une désorientation temporo-spatiale. Les symptômes physiques sont aussi présents. Ils concernent le plus souvent la sphère neurovégétative.

En clair, « tout état d'agitation incompréhensible (c'est-à-dire où la revendication du patient n'est pas claire) doit faire évoquer un syndrome de sevrage. À cela, s'ajoutent les symptômes du manque comme une envie irrépressible de sortir (souvent implicite et se traduisant par une déambulation) pour se procurer absolument le produit » considère le Dr Brousse.

Aspects physio-pathologiques du sevrage

Le syndrome de sevrage doit se concevoir comme une rupture brutale d'un pseudo-équilibre impliquant de façon chronique le système nerveux central. Que se passe-t-il ?

Chroniquement, le système nerveux central est imprégné d'une substance à laquelle le corps répond en produisant un produit endogène qui vient s'opposer aux effets de cette substance : excitateurs (ex-glutamate) si elle est inhibitrice/sédative, inhibiteurs (ex-GABA) si elle est stimulante. Les symptômes lors de d'arrêt brutal de la substance correspondent alors à une exacerbation des effets liés aux neurotransmetteurs endogènes ; telle la perturbation soudaine de la balance Glutamate/GABA dans l'étiopathogénie du syndrome de sevrage éthylique.

L'exposition chronique à l'alcool entraînerait en effet des modifications adaptatives de la neurotransmission et en particulier une diminution de l'expression des récepteurs GABA. Ces modifications vont entraîner l'adaptation concomitante de la transmission neuroexcitatrice en l'augmentant, principalement par l'intermédiaire du glutamate.

« Lors du sevrage, le patient se retrouve dans un "bain" glutamatergique avec des valeurs de l'ordre de 200 à 300 % supérieures à la moyenne alors que le GABA est effondré car le cerveau s'était habitué à ne plus en synthétiser. Cela explique que les benzodiazépines soient efficaces dans le syndrome de sevrage éthylique en compensant le déficit de synthèse GABAergique » expose l'addictologue.


@@Syndrome de sevrage alcoolique

Les syndromes de sevrages alcooliques sont les syndromes de sevrages les plus pourvoyeurs de troubles du comportement dans les services d'urgences ou UHCD.

On décrit, aux deux extrêmes du syndrome, des signes mineurs de sevrage et des accidents graves compliquant le sevrage lui-même, comme le delirium tremens ou les crises convulsives.

Huit à 15 % des patients admis aux urgences pour troubles liés à la consommation d'alcool présenteraient des syndromes de sevrage éthylique. La recherche de consommation d'alcool doit être systématique lors de l'enquête auprès de l'entourage. L'utilisation du score franco-français de Cushman permet de repérer les aspects physiques et somatiques du sevrage, moins les éléments psycho-comportementaux.

Les symptômes observés ne sont pas des symptômes spécifiques. Ils apparaissent les premières heures après l'arrêt de l'alcoolisation, en général avant 24 heures, et sont parfois très rapidement présents, parfois même alors que le taux d'alcoolémie n'est pas encore nul. Ils se définissent, dans la grande majorité des cas, par des :

  • Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars ;

  • Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, hyperthermie, tachycardie,

  • hypertension artérielle ;

  • Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, diarrhée.

Dans les heures qui suivent, ce tableau peut, en l'absence de traitement précoce, s'aggraver constituant le syndrome de sevrage avéré et se compliquer d'un delirium tremens associant :

  • Un tremblement majeur, une dysarthrie, des réflexes ostéotendineux vifs ;

  • Un état confuso-onirique, avec des hallucinations visuelles et auditives : le

  • patient devenant le partenaire obligé de scènes imaginaires et angoissantes qui

  • s'imposent à lui ;

  • Des sueurs abondantes et une fièvre parfois intense ;

  • Des convulsions dont la date de survenue peut être extrêmement variable par

  • rapport à l'arrêt de l'alcool.

@@Le syndrome de sevrage nicotinique

Le syndrome de sevrage nicotinique n'est pas pourvoyeur de grandes manifestations psychocomportementales graves mais il peut majorer d'autres tableaux d'agitation (autres sevrages, troubles psychotiques) et ralentir l'efficacité des traitements psychotropes.

La consommation tabagique doit être recherchée systématiquement chez tous les patients admis aux urgences et UHCD.

Chez des patients hospitalisés, les manifestations du syndrome de sevrage à la nicotine seront assez souvent minimes (bradycardie, anxiété).

Dans les services d'urgence, l'attente et le stress accentuant le craving — ou besoin impérieux et incoercible de fumer — qui pourra conduire à une agressivité modérée voire marquée devant l'impossibilité de consommer.

Parfois il s'agit de formes graves de sevrage associant agitation, confusion et hallucinations.

@@Le syndrome de sevrage aux opiacés

Les troubles du comportement liés au syndrome de sevrage aux opiacés renvoient à la question du toxicomane — ou plus souvent polytoxicomane — aux urgences.

« Dans ce cas, trois situations sont le plus souvent intriquées : le syndrome de sevrage et les manifestations comportementales qui y sont associées, les complications psychiatriques liées à la prise de produit ou comorbides de l'addiction (ex-troubles psychotiques), les surdosages » décrit l'addictologue.

Les signes classiques du syndrome de manque aux opiacés sont :

  • Psychiques : insomnie, angoisse, signes dépressifs, agitation excitation, craving

  • (envie irrépressible), fatigue ; « Toujours penser à rechercher des éléments psychotiques sous-jacents » précise le Dr Brousse.

  • Digestifs : nausées/vomissements, constipation, diarrhée, crampes d'estomac,

  • Anorexie ;

  • Algique : douleurs ostéo-articulaires, douleurs viscérales ;

  • Neurovégétatifs : rhinorrhée, frissons, sueurs, sensations de chaud et froid,

  • bâillements, chair de poule, tremblement, mydriase.

@@Syndrome de sevrage à la cocaïne et autres psycho-stimulants

Concernant les syndromes de sevrages à la cocaïne et autres psycho-stimulants, il n'existe pas beaucoup d'éléments dans la littérature sur ces aspects.

Ce sont des sevrages avec des humeurs dysphoriques, censées mimer des effets symptomatiques opposés à ceux du produit de type :

  • Fatigue ;

  • Rêves intenses et déplaisants ;

  • Insomnie ou hypersomnie ;

  • Agitation ou ralentissement psychomoteur.

« Le plus souvent, l'admission aux urgences se fait dans un contexte de consommation importante avec des manifestations psychomotrices aiguës, avec au décours, des symptômes de sevrage qui peuvent apparaître » signale l'orateur.

@@Le syndrome de sevrage en cannabis

Le syndrome de sevrage en cannabis est de plus en plus décrit, même s'il reste considéré comme assez souvent non grave.

Il n'est pas forcement pourvoyeur de grands troubles du comportement dans les services d'urgences. Toutefois, il faudra évoquer le sevrage au cannabis chez les jeunes adultes ou adolescents présentant des troubles du comportement modérés, une tension anxieuse, une irritabilité ou impatience et ceci d'autant plus qu'ils seront hospitalisés pour un motif médico-chirurgical et « bloqués » dans une chambre d'urgence ou d'UHCD, sans pouvoir sortir.

« Ici, l'interrogatoire sur la consommation sera primordial. On recherche aussi de plus en plus ce syndrome aussi chez les jeunes patients hospitalisés dans les services d'urgence admis pour troubles de l'humeur avec agressivité » ajoute le Dr Brousse.

@@Le syndrome de sevrage médicamenteux

Les sevrages médicamenteux et en particulier en sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques sont fréquents dans les services d'urgences. Cependant, ils passent souvent inaperçus, car ils surviennent chez des sujets âgés polymédiqués avec d'autres types de troubles du comportement, des entrées dans des pathologies démentielles.

Il faudra néanmoins y penser en particulier devant des manifestations comportementales proches des symptômes physiques évoquant le sevrage éthylique. En effet, les symptômes de sevrage en benzodiazépines se rapprochent de ceux de l'alcool mais sont peu spécifiques.

@@Situations particulières

Un certain nombre de situations doivent également évoquer un syndrome de sevrage. Elles peuvent conduire à des troubles du comportement qui peuvent être marqués :

  1. les syndromes algiques chez des patients en sevrage opiacés qui sont difficiles à prendre en charge.

  2. L'utilisation de flumazenil (Anexate®) lors des intoxications volontaires aux benzodiazépines peut induire des syndromes de sevrage, chez des patients consommateurs massifs, avec troubles du comportement au réveil entraînant agitation, anxiété et velléités de sortie rapide.

  3. Un certain nombre de situations cliniques évoquant une ivresse aiguë sont en réalité des tableaux de sevrages. En d'autres termes, une symptomatologie clinique atypique d'ivresse doit également faire évoquer une fausse ivresse…

  4. Enfin les syndromes de sevrages sont responsables d'un certain nombre de troubles cognitifs aigus à l'origine d'états d'agitation et de troubles du comportement. Il s'agit de troubles de la vigilance, de trouble de l'attention, du langage, de la mémoire, du raisonnement, qui sont plus ou moins marqués. Le patient est souvent désorienté et a une présentation fréquemment négligée, un aspect hébété et hagard.

Les 10 points-clés à retenir
  1. Devant tout trouble du comportement il faut rechercher une imprégnation toxique aiguë, chronique mais aussi un sevrage en cette substance.

  2. Toujours interroger l'entourage.

  3. Les symptômes modérés de sevrage en substances psychoactives viennent souvent en miroir des symptômes des intoxications aiguës.

  4. Le syndrome de sevrage d'alcool doit être systématiquement recherché devant une confusion agitée.

  5. Les sujets dépendants sont souvent « polyaddict » donc un sevrage, c'est souvent plusieurs sevrages.

  6. Attention aux comorbidités psychiatriques et somatiques accompagnant les addictions.

  7. Les hallucinations sensorielles, en particulier visuelles et tactiles, devront orienter l'interrogatoire sur un syndrome de sevrage (alcool).

  8. Les sujets « gros fumeurs » doivent être repérés dès leur admission aux urgences et substitués.

  9. Penser au sevrage en benzodiazépines lors de troubles du comportement du sujet âgé.

  10. Les syndromes de sevrage aux opiacés entraînent des « conflits ».


L'orateur a déclaré n'avoir pas de liens d'intérêt en rapport avec le sujet.

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