Doit-on traiter toutes les augmentations de troponine ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

10 juillet 2012

Doit-on traiter toutes les augmentations de troponine ? La réponse du Pr E Bonnefoy.

Toute augmentation de la troponine doit être prise en compte, même s'il ne s'agit pas systématiquement d'un syndrome coronarien aigu. « Le contexte prime » explique le Pr Eric Bonnefoy.
10 juillet 2012

Paris, France - Doit-on « traiter » toutes les augmentations de troponine ? Pour le Pr Eric Bonnefoy (cardiologue, CHU de Lyon) qui s'exprimait à l'occasion du Congrès Urgences 2012, « toutes les troponines augmentées doivent être prises en compte, mais elles ne correspondent pas nécessairement à des syndromes coronariens. Les troponines deviennent donc d'abord un outil d'orientation des patients et d'ajustement de leurs traitements avec des objectifs à plus ou moins court terme selon les pathologies ». [1]

Bruit de fond lié aux troponines ultra-sensibles

En matière de dosage des troponines, les dernières années ont été marquées par une évolution des capacités analytiques des dosages qui sont désormais ultra-sensibles. Cette avancée est, bien sûr, bénéfique pour le diagnostic des infarctus sans modifications ECG puisque 70 % des syndromes coronariens aigus vus aux urgences ne s'accompagnent pas de modifications ECG. Mais son corolaire est qu'elle augmente le « bruit de fond » des troponines positives chez des patients souffrant de pathologies coronaires, cardiaques non coronaires ou non cardiaques.

Infarctus ou déséquilibre apports/besoins

Pour le clinicien, à l'heure des dosages ultra-sensibles de troponines, deux types des situations cliniques peuvent conduire à une augmentation du taux. En premier lieu, les infarctus en rapport avec un événement coronarien : rupture ou érosion d'une plaque d'athérome, dissection coronarienne associée à des phénomènes thrombotiques. Ces patients doivent bénéficier de traitements anti-thrombotiques et interventionnels agressifs. Mais d'autres pathologies peuvent être à l'origine d'une augmentation de la troponine en rapport avec une ischémie myocardique : augmentation des besoins ou diminution des apports liés à une hypotension, une anémie, une arythmie, une hypoxie. Ces phénomènes sont plus fréquents en cas de lésions coronariennes préexistantes.

Ischémie coronarienne ou fonctionnelle

Pour les infarctus en rapport avec un événement coronarien, la stratification du risque et le traitement ont fait l'objet de recommandations de l'ESC/AHA (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants et stratégie interventionnelle). En cas de suspicion d'événement coronarien, il est licite de répéter le dosage de la troponine avec deux prélèvements espacés de 3 heures. Avec les dernières techniques de dosage, la valeur augmente dès la 2e heure après le début de la douleur et de façon globale généralement dans les 4 premières heures qui suivent le début des signes.

Lorsque la cause de l'augmentation de la troponine est liée à un déséquilibre entre les apports et les besoins, le traitement passe avant tout par la résolution de ce déséquilibre, facteur d'ischémie fonctionnelle.

Un facteur pronostic

Pour d'autres pathologies aiguës - embolie pulmonaire, péricardite, hémorragie cérébrale…- ou chroniques (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, âge, diabète), l'augmentation de la troponine apparaît comme un facteur pronostic de l'évolution de la maladie et ne correspond pas à une souffrance myocardique. Dans ces cas, la valeur de troponine est augmentée avec les techniques ultra-sensibles sans atteindre néanmoins les valeurs retrouvées en cas de syndrome coronarien aigu. Il s'agit d'une augmentation non ischémique voire chronique de cette valeur. Elle apparaît comme un facteur pronostic de la maladie à court et long terme qui nécessite une orientation particulière à partir des services d'urgences et parfois des traitements spécifiques.

« La mesure de la troponine peut être répétée dans le temps non pas parce qu'elle est utile au diagnostic mais parce qu'elle apparaît comme un marqueur de vulnérabilité du terrain ou de la sévérité des situations cliniques ou des pathologies chroniques. Elle peut, en effet, révéler l'existence d'une cardiopathie sous-jacente et nécessite d'orienter secondairement le patient vers un cardiologue pour réaliser un bilan et traiter éventuellement une pathologie cardiaque sous-jacente », conclut le Dr Bonnefoy.

Le Dr Bonnefoy déclare des liens d'intérêt avec AstraZeneca, Brahms/Thermo-Fisher, Daiichi Sankyo Lilly et The Medicine Compagny.

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