Pacemaker sans sonde : on est encore loin d'une utilisation chez l'homme

Dr Walid Amara

6 juillet 2012

Nice France — « L'utilisation des pacemakers sans sonde va débuter chez l'homme après les résultats favorables chez l'animal » a annoncé le Dr Bruce Wilcoff (Cleveland, Etats-Unis) au cours du congrès Cardiostim 2012[1]. Les premières données obtenues chez l'animal paraissent en effet satisfaisantes. Même s'il ne s'agit que d'une série de 16 animaux, le Dr Wilcoff a rapporté un taux de succès de 100%, et de bons résultats à 6 mois en termes de détection et de stimulation.

Il y a deux ans, lors du congrès Cardiostim 2010 , Becky Dolan (Medtronic, Minneapolis) avait annoncé que le pacemaker « capsule » était en cours d'évaluation chez l'animal, et que le dispositif ne pourrait être disponible avant cinq ans. La moitié du chemin semble donc avoir été parcouru, même si l'on peut trouver que les données publiées sont encore minces.

Une autonomie de la batterie prévue pour 7 à 10 ans

Dr Bruce Wilcoff

Si l'idée semble novatrice, le concept de pacemaker entièrement intracardiaque est toutefois ancien, et remonte aux années 70, a expliqué le Dr Wilcoff. Des expériences, évidemment très préliminaires, chez l'homme avec des pacemakers intracardiaques à transfert d'énergie par ultrasons ont par ailleurs été publiées dès 2007 [2]]. Et il a été montré en 2009 que le transfert d'énergie vers le stimulateur intracardiaque via les ultrasons ou par induction est possible [3] [4].

Aujourd'hui, cette difficulté semble résolue par les progrès des batteries, qui équipent la capsule. La durée de vie annoncée de l'alimentation fonctionnant en mode VVIR est en effet de 7 à 10 ans, ce qui est confortable lorsqu'on tient compte de la taille de la prothèse.

En revanche, le mode de délivrance reste problématique. La capsule, d'une longueur de 24 mm, est en effet de petite taille. Néanmoins, son largage à l'apex du ventricule droit via un cathéter spécifique, par une voie d'abord fémorale, suppose un désilet d'introduction de 20 French.

Moins de complications ?

Défibrillateur sans sonde (Cliché Medtronic)

A supposer que le développement aille à son terme, quels seraient les avantages du pacemaker sans sonde ?

« Ils sont indéniables » estime le Dr Johannes Brachman (Coburg, Allemagne).

En l'absence de sonde ou de boîtier sous-cutané, on peut d'abord supposer que le taux de complications, et notamment d'endocardites, sera moindre, de même que l'irradiation. A quoi s'ajoute l'intérêt cosmétique.

« S'ils permettent d'avoir moins d'endocardites, ils pourront être utilisés en première intention notamment en cas d'indication de stimulateur cardiaque simple chambre », pronostique le Dr Brachman.

 
S'ils permettent d'avoir moins d'endocardites, ils pourront être utilisés en première intention notamment en cas d'indication de stimulateur cardiaque simple chambre - Dr Johannes Brachman (Coburg, Allemagne)
 

Des pistes ont en effet été évoquées pour implanter plusieurs prothèses chez un même patient, dans différentes cavités cardiaques, avec possibilité de communication entre les prothèses.

Sur le long terme, le projet vise donc la stimulation double chambre. On en est cependant pour le moment très loin. « L'expérience avec ce type de stimulateur est limitée », prend soin de souligner le Dr Brachman. « En effet, il n'y a pas de données d'études randomisées ni d'études de suivi à long terme. »

Les questions en suspens

Actuellement, la question principale à résoudre avant de passer à des essais cliniques, est celle de l'extraction. La capsule est fixée dans le ventricule par des « hameçons ». Et en l'absence de vis de fixation, l'extraction peut se révéler difficile.

Autre question : la facilité d'interrogation et de programmation de ce type de prothèse totalement endocardiaque, qui se situera à plus grande distance du programmateur externe.

Enfin, si le pacemaker lui-même est de petite taille, les désilets pour le mettre en place restent de taille trop importante. Des progrès à ce niveau devront être faits.

Les investissements précèdent les résultats

Clairement, la piste du pacemaker intracardiaque suscite l'intérêt des constructeurs. Medtronic, seul en course au départ, vient ainsi d'être rejoint par St Jude, qui s'est lancé dans l'aventure en rachetant la société Nanostim, biotech américaine.

Sur quelles données se fondent ces investissements ? C'est une question un peu mystérieuse, quand on considère la rareté des résultats actuellement publiés sur cette technologie.


Le Dr Amara déclare avoir perçu des subventions à visée de recherche médicale et/ou des honoraires de Biotronik, Saint Jude Medical, Medtronic, Boston Scientific et Sorin.

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