Cardiostim 2012 : le congrès des innovations technologiques en rythmologie

Vincent Bargoin

12 juin 2012

Nice, France - Le congrès Cardiostim 2012 se tient du 13 au 16 juin à Nice. Quelques 5000 congressistes sont attendus pour faire le point sur des techniques de diagnostic et de traitement des troubles du rythme qui évoluent à grande vitesse. « Cette année ne sera pas celle des résultats de grandes études, mais celle de l'innovation technologique », a résumé le Pr Philippe Ritter (Bordeaux), Président du Congrès, lors d'une conférence de presse [1].

Les nouveaux anticoagulants

Il y a bien sûr les innovations non spécifiques de la rythmologie, en particulier les nouveaux anticoagulants oraux. Il paraît clair que ces molécules faciliteront le traitement d'un certain nombre de patients mal contrôlés sous AVK, et pourront par ailleurs être prescrits plus largement.

Le Pr Jean-Claude Deharo (Marseille) évoque deux questions qui restent en suspens.

D'une part, la question de l'insuffisance rénale : il semble toutefois que l'on s'oriente vers une tolérance très large du taux de créatinine qui n'exclurait que les insuffisant rénaux sévères.

D'autre part, la question du coût journalier de traitement. Les prix du traitement chronique ne sont pas fixés, et un certain nombre de chiffres circulent, depuis des données américaines indiquant que le traitement resterait coût-efficace jusqu'à 7 ou 8 $/j, (USD) jusqu'au chiffre rond de 100 euros/mois. Mais il faut avoir conscience que par rapport au traitement par AVK, un important surcoût est à prévoir de toute façon.

Le diagnostic, de moins en moins invasif

A côté de ces traitements médicamenteux, ce sont les machines qui jouent les vedettes.

Sur le plan diagnostic, citons l'imagerie en 3D, et la cartographie cardiaque numérique, nouvelle technique permettant d'enregistrer l'activité électrique de manière non invasive, en un seul cycle cardiaque, et qui permet de préciser aussi bien les gestes d'ablation que l'implantation d'électrodes de resynchronisation.

Concrètement, une veste comportant 252 électrodes est placée sur le thorax du patient pour recueillir l'ECG de surface, les valeurs mesurées étant transmises à un calculateur qui restitue une image dynamique de l'activation électrique du cœur, conforme à l'anatomie du patient. Au centre LYRIC (Institut de RYthmologie et modélisation Cardiaque) de Bordeaux, cette approche est notamment utilisée pour développer l'ablation des troubles ventriculaires.

Au chapitre diagnostic toujours, on doit également citer les progrès de la modélisation cardiaque numérique, qui vont aider à la fois à guider une procédure et à en prévoir le résultat, mais dont on attend aussi, sur un plan qui relève davantage de la recherche, une meilleures compréhension des mécanismes des arythmies cardiaques.

L'ablation ventriculaire en phase d'évaluation internationale

En ce qui concerne les traitements, également quelques nouveautés majeures.

Déjà mentionnée, l'ablation ventriculaire. Considérée il y a quelques années encore comme une technique expérimentale à très haut risque, elle concerne aujourd'hui un nombre de patients en augmentation, avec un taux de succès qui s'améliore. « Environ 90% des patients sont guéris, c'est-à-dire qu'ils ne font plus de choc », précise le Dr Mélèze Hocini (Bordeaux).

Pour fixer les idées, quelques 500 patients ont aujourd'hui été traités en Europe, et le centre bordelais, qui s'est lancé dans cette technique voici 2 ans, a développé une expertise qui en fait aujourd'hui une référence européenne, voire mondiale. Il conduit actuellement une étude internationale.

Robotisation

Autre innovation, la robotisation des gestes. Comme pour les anticoagulants, la rythmologie n'est pas la seule spécialité concernée : la robotisation de l'intervention peut concerner des gestes allant du pontage coronarien à l'intervention sur les valves, mais en passant par la mise en place de stimulateurs. Intérêt majeur dans ce dernier cas : l'implantation de sondes épicardiques, et non plus intraveineuses. La population intéressée au premier chef est celle des patients jeunes, mais aussi celle des patients très âgés, puisque l'intervention plus courte réduit d'autant les risques.

Vers la disparition des sondes intravasculaires ?

Enfin, les appareils implantables. Le nouveau mot d'ordre est : plus de sonde intravasculaires.

On verra dans quelques années s'il est effectivement suivi d'effets. En attendant, aussi bien des défibrillateurs que des stimulateurs sont expérimentés selon ce principe.

Des défibrillateurs à sondes sous-cutanées ont ainsi déjà été implantés chez quelques 500 patients en Allemagne, en Italie, En Grande-Bretagne et aux Etats-Unis.

Le problème est celui de l'énergie : « là où un défibrillateur classique délivre 38 joules, celui-ci doit en délivrer 80 », explique le Pr Ritter. Résultat, l'appareil est pour le moment très gros.

Une consolation cependant. « On se posait des questions sur les capacités de ce dispositif à détecter les troubles du rythme relevant ou non d'un choc », indique le Pr Ritter. « Or, l'appareil semble se débrouiller au moins aussi bien qu'un défibrillateur classique. »

Dernière précision : « nous avons 12 de ces appareils sur nos étagères, et nous les implanterons prochainement », signale le Pr Ritter.

Un stimulateur de la taille d'un gros comprimé

S'agissant des stimulateurs sans sonde, on est plutôt dans la configuration inverse, c'est la miniaturisation qui frappe : 24 mm de long, 8 mm de diamètre, 2 grammes, 2 crochets de fixation qui font office d'électrodes, et… 7 ans de télétransmission.

L'appareil est une capsule en titane, introduite par voie fémorale dans le ventricule droit. Les expérimentations chez l'animal rapportées lors de Cardiostim 2010 ayant été rassurantes quant aux risques de migration ou de thrombose, des implantations chez l'homme sont prévues à Bordeaux à partir de l'automne 2013.

Enfin, du fait de la taille, « qui est encore réductible », signale le Pr Ritter, une perspective est d'implanter plusieurs de ces capsules, pour faire de la stimulation double chambre ».

« La communication entre capsules reste cependant une difficulté technique », ajoute-t-il.

Pour conclure, une observation intéressante. On implante chaque année en France de 50 000 à 60 000 PM, signale le Pr Deharo, soit plutôt moins que dans les pays européens comparables. La bonne nouvelle est que la cause n'est pas à chercher dans une volonté de maitrise des coûts, et que l'observation témoigne simplement que « nous avons une bonne cardiologie en amont ».

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