Des arguments solides en faveur du traitement précoce du VIH

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

4 juin 2012

Le traitement précoce du VIH a un effet sur la santé individuelle et le risque de transmission

Faut-il traiter précocement, voire dès la primo-infection, le VIH ? Dépister et traiter immédiatement l'infection par le VIH permet de limiter l'atteinte des réservoirs et de prévenir la transmission, avec un bénéfice au niveau individuel et collectif.
4 juin 2012

Marseille, France — « Les recommandations en matière de délai idéal pour la mise en place du traitement anti-rétroviral ont été modifiées à plusieurs reprises depuis 20 ans. Différentes options ont été testées : traiter tôt et intensément, traiter dès que le patient était prêt, traiter en se fondant sur l'analyse de paramètres infectieux… C'est cette dernière option qui a été privilégiée et, suivant les ressources sanitaires des pays, aujourd'hui le traitement est instauré lorsque le nombre des CD4 est compris entre 200 et 500. Mais cette prise en charge pourrait être remise en question pour plusieurs raisons, explique le Dr Jean-Pierre Routy (Montréal, Canada) à l'occasion de l'ISHEID 2012 (International Symposium HIV & Emerging Infectious Diseases). [1]

D'une part, les modèles mathématiques montrent que, d'un point de vue de santé publique, traiter les séropositifs dès leur infection pourrait permettre de faire infléchir la courbe des nouvelles contaminations puisque le contrôle de la réplication virale permet une très nette baisse du risque de contamination aux partenaires.

D'autre part, de nouveaux antirétroviraux plus efficaces, mieux tolérés et plus simples d'utilisation ont fait leur apparition et ils pourraient permettre d'éviter que le virus se concentre au sein de réservoirs ganglionnaires dans lesquels il persiste sous forme latente ».

Traiter tôt, dès la primo-infection

Cette idée de traitement précoce pour mieux contrôler l'infection et prévenir la diffusion du virus a été développée dès les années 2000. Ce n'est que 10 ans plus tard, grâce à un progrès dans la connaissance de la physiopathologie de la primo-infection à VIH et à des essais sur la baisse de transmission du virus lorsque l'infection est traitée très tôt, que ce concept a fait son retour dans les pistes de prise en charge.

« Tester et traiter immédiatement » ou « Traiter pour prévenir la transmission » (Treatment as Prevention TasP) sont devenus des sujets d'essais cliniques et pourraient faire l'objet de recommandations dans les années qui viennent tant les résultats théoriques et effectifs sont encourageants.

Bénéfice individuel : agir sur les réservoirs

Il faut dire que traiter tôt - au stade même de la primo-infection - peut avoir un intérêt à la fois individuel et collectif. Ce type d'approche permet, en effet, de réduire les symptômes, de limiter la destruction massive des cellules CD4 et d'en restaurer plus rapidement le taux. Elle pourrait aussi éviter le syndrome de reconstitution immunitaire, réduire l'incidence de la tuberculose et prévenir les maladies liées à la dysfonction immunitaire.

« L'impact du traitement précoce sur les réservoirs du VIH est, elle aussi, en faveur d'un traitement précoce », continue le Dr Routy. Depuis quelques années, différents types de réservoirs viraux ont été identifiés : au sein des cellules, il existe des formes virales de latence (formes circulaires 1LRT et 2LRT et forme intégrée). On décrit aussi des cellules réservoirs (lymphocytes T CD4, monocytes et macrophages) et des tissus-réservoirs largement irrigués par du sang circulant (ganglions lymphatiques, tissus digestifs, compartiments génitaux, système nerveux central et thymus).

« Mais le traitement précoce pose aussi des questions en termes de toxicité à moyen et long terme qui peuvent influer sur la compliance et sur l'apparition de résistances », analyse le Dr Routy.

Globalement, d'un point de vue individuel le traitement de la primo-infection n'a pas encore démonté son intérêt sauf chez les patients qui présentent d'emblée des signes de progression de la maladie. Mais les résultats préliminaires des études VISCONTI et OPTIPRIM semblent indiquer que le traitement au cours de la primo-infection permet de réduite la présence de virus dans les réservoirs tout en préservant le système immunitaire.

Intérêt collectif : le traitement comme prévention

Mais ce qui prime est l'intérêt collectif puisque le traitement précoce permet de réduire les risques de transmissions en particulier par des partenaires au stade de primo-infection ce qui s'intègre dans une stratégie de réduction du nombre de nouveau cas.

« Le TasP (Treatment as Prevention) sera-t-il facile à mettre en place ? Non. Et sera-t-il suffisant pour réduire l'épidémie ? Certainement pas » affirme le Dr Joep Lange (Amsterdam). « D'autres interventions préventives seront bien sûr nécessaires et le TasP devra être inclus dans la stratégie globale de prévention au même titre que les préservatifs ou la circoncision. Une nouvelle approche est désormais nécessaire : le traitement associé à la prévention ». [2]

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