Optimiser le contrôle diabétique au grand âge : un compromis risque/bénéfice

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

3 mai 2012

Comment utiliser les antidiabétiques oraux et l'insuline chez les personnes âgées sans devenir délétère

Plus la personne âgée est fragile, moins les objectifs d'HbA1c seront exigeants.
3 mai 2012

Montpellier-France — « Chez la personne âgée, la question d'optimiser la prise en charge du diabète doit être fondée sur un compromis entre le risque de laisser dériver l'hyperglycémie ambiante et celui de la survenue d'hypoglycémies. C'est pour cette raison que le curseur des chiffres d'HbA1c doit être ajusté en prenant en compte l'âge, la durée d'évolution du diabète, l'existence de complications cardio-vasculaires et le risque d'hypoglycémies dues au traitement. On peut ainsi fixer un objectif d'HbA1c à 7,5 voire à 8,5 % (contre 7 % pour les recommandations actuelles) sans que cela soit choquant si c'est à ce prix que le risque de complications de tout ordre est le moins important », analyse le Pr Louis Monnier (diabétologue, Montpellier) à l'occasion d'une session sur l'actualité en diabétologie chez les personnes âgées du 10e congrès national Gérosanté-CIPPEG. [1]

En France, les objectifs glycémiques actuellement utilisés chez les personnes âgées datent de 2004 [2] [3] :

  • Patient âgé diabétique en bonne santé : glycémie à jeun entre 0,90 et 1,26 g/L et HbA1c entre 6,5 et 7,5 % ;

  • Patient âgé diabétique « fragile » : glycémie à jeun entre 1,26 et 1,60 g/L et HbA1c entre 7,5 et 8,5 %.

La définition de la fragilité d'une personne âgée diabétique tient compte de ses priorités de santé et du risque iatrogène des traitements, notamment les hypoglycémies.

L'objectif thérapeutique au long cours dépend avant tout de l'autonomie fonctionnelle du patient âgé : gestion du traitement, suivi du régime, surveillance de la maladie, possibilités de prise en charge par l'entourage quand le patient est défaillant. Mais l'objectif dépend aussi du choix de vie de la personne, résultant de la comparaison entre les contraintes du traitement et le maintien de la qualité de vie.

Cette notion de fragilité - abordée dans un premier temps de façon instinctive par les gériatres - a été confirmée dans les études ACCORD[4] et VADT[5] qui testaient les effets d'un contrôle glycémique intensif (sans se limiter à la population des diabétiques âgés).

« La cinétique de la baisse glycémique est apparue comme étant un élément important, de même que la prise en compte du passé hyperglycémique du patient. En effet, un sujet dont l'HbA1c est restée voisine de 9,5-10 % durant 10-15 ans ne peut pas être ramené brutalement à 7 %. Certains indicateurs suggèrent d'ailleurs qu'une baisse trop importante de l'HbA1c est susceptible d'être délétère chez les patients dont l'HbA1c s'est maintenue à un niveau élevé durant plusieurs années. À un âge avancé, il n'est donc pas recommandé de forcer sur l'atteinte de l'objectif glycémique, mais il n'y a pas lieu non plus de priver un diabétique âgé autonome et bien-portant des traitements lui permettant d'obtenir un bon contrôle glycémique, comme chez l'adulte plus jeune », analyse le Pr Monnier.

Comme les diabétiques plus jeunes

En 2010, une étude [6] a, en outre, montré que chez des adultes plus jeunes, un taux d'hémoglobine glyquée de 7,5% semble être optimal en matière de contrôle de la glycémie chez les diabétiques de type 2, alors que descendre en-dessous de ce seuil conduit à une augmentation de la mortalité.

De façon prévisible, les patients ayant des taux plus élevés avaient un risque augmenté: dans le groupe des 10% de patients ayant les HbA1c les plus hautes (au-dessus de 10,5%), la mortalité était augmentée de 79% par rapport à une HbA1c de 7,5%.

Mais il s'était aussi avéré qu'en abaissant l'HbA1c en-dessous de 7,5%, le risque remonte aussi significativement. Chez les 10% des patients ayant les taux les plus bas (moins de 6,4%), la mortalité était augmentée de 52%.

La relation entre l'HbA1c et la mortalité ne semble donc pas linéaire mais elle est dotée d'une forme en U.

Par ailleurs, les chercheurs ont constaté que les traitements incluant l'insuline étaient associés à une mortalité augmentée de 49% par rapport aux traitements avec uniquement des antidiabétiques oraux.

« Ces résultats pourraient être liés aux effets délétères des hypoglycémies chez les patients traités intensivement, et l'on sait que ce risque est majoré chez les personnes âgées », ajoute le Pr Monnier.

Quel traitement ?

La HAS va publier dans les mois qui viennent de nouvelles recommandations sur le traitement du diabète de type 2 qui devraient préciser la place des différents traitements, y compris chez la personne âgée. En attendant, différentes options sont prescrites et elles doivent être adaptées individuellement.

Les médicaments agissant sur l'insulino-résistance :

La metformine est utilisable tant que la clairance de la créatinine est supérieure à 60 ml/min/m2. En deçà, les biguanides sont classiquement contre-indiqués en raison du risque d'acidose lactique. Mais il est possible que cette contre-indication soit assouplie en raison d'un effet bénéfique prouvé chez les diabétiques de type 2 présentant un degré modéré d'insuffisance rénale (30 à 60 ml/min/m2). Dans ces cas l'utilisation de posologies réduites de metformine et l'information claire du patient et de son entourage pourraient être recommandées, associées à un arrêt temporaire du traitement au cours, de toute affection intercurrente, ou lorsqu'un examen avec injection d'un produit de contraste iodé doit être réalisé. L'insuffisance cardiaque décompensée et l'insuffisance hépatique resteraient des contre-indications.

Les insulino-sécréteurs :

Parmi les sulfamides hypoglycémiants, ceux à demi-vie longue doivent être évités, ainsi que le glibenclamide. Les autres molécules de cette classe (gliclazide, glimépiride...) exposent moins au risque d'hypoglycémie.

Le répaglinide, n'a pas l'AMM au-delà de 75 ans, mais il n'en est pas contre-indiqué pour autant. Il a pour avantage d'être aisément modulable, le patient devant prendre le traitement au moment des repas, quel qu'en soit l'horaire, et supprimer une prise s'il saute un repas.

Les inhibiteurs des alphaglucosidases :

Les inhibiteurs de l'alphaglucosidase (acarbose et miglitol) constituent plutôt des traitements d'entrée chez le diabétique âgé, en l'absence de troubles digestifs préexistants. Ils sont bien adaptés aux situations d'hyperglycémie post-prandiale, fréquente dans ce contexte.

Les médicaments qui agissent sur la voie des incrétines :

Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP4) sont potentiellement intéressants chez le diabétique âgé, mais on manque de recul à leur égard.

En revanche, l'emploi des analogues du GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) peut être problématique chez le diabétique âgé en raison de leur effet anorexigène, recherché chez les patients plus jeunes en cas d'obésité associée, mais potentiellement délétère chez les plus âgés.

L'insulinothérapie

Elle est volontiers utilisée, soit en raison de l'évolution du diabète, soit du fait de la survenue d'un événement intercurrent ou d'interactions médicamenteuses impliquant les antidiabétiques oraux. L'insulinothérapie améliore généralement la qualité de vie des diabétiques dont le diabète est chroniquement déséquilibré sous traitement oral, mais ceci est moins évident dans les autres cas. Les schémas d'insulinothérapie sont souvent très simples chez le sujet âgé et, la prudence étant de mise en raison du risque d'hypoglycémie, l'atteinte de l'objectif glycémique est parfois difficile. L'éducation thérapeutique du patient et/ou de son entourage reste essentielle, comme chez le patient plus jeune.

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