Le calendrier vaccinal 2012 se penche sur l'immunodépression

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

23 avril 2012

Recommandations vaccinales pour les patients immunodéprimés ou aspléniques

A l'occasion de la semaine européenne de la vaccination, rappel des recommandations vaccinales aux personnes immunodéprimées ou aspléniques.
23 avril 2012

Saint Maurice, Val de Marne - Si cette année, la semaine européenne de la vaccination donne la priorité à la vaccination des adolescents et des jeunes adultes, elle reste aussi l'occasion de rappeler les nouvelles recommandations du calendrier vaccinal 2012 publié par le BEH, et notamment celles destinées aux personnes immunodéprimées ou aspléniques.

Le BEH rappelle que la vaccination en cas d'immunodépression présente certaines particularités qui justifient des recommandations spécifiques :

  • le risque de survenue de maladie vaccinale après vaccination par vaccins vivants contre-indique de principe l'utilisation de ces vaccins chez l'immunodéprimé ;

  • la diminution de l'immunogénicité des vaccins pouvant justifier des schémas vaccinaux particuliers ;

  • un risque accru pour certaines infections justifiant la recommandation de vaccinations spécifiques.

Les recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique soulignent que « de façon générale, les immunodéprimés ne doivent pas recevoir de vaccins vivants (viraux ou bactériens) en raison du risque de survenue de maladie infectieuse vaccinale. » Mais que, ces vaccins « peuvent être envisagés dans certaines situations et au cas par cas, après avoir confronté le risque de la vaccination d'une part, et le risque de la maladie infectieuse que l'on cherche à prévenir, d'autre part. »

Elles précisent que les vaccins inactivés ou sous-unitaires « peuvent être administrés sans risque » mais que « leur immunogénicité est souvent diminuée justifiant dans certains cas des schémas de vaccination renforcés et dans certaines situations, le dosage des anticorps sériques protecteurs quatre à six semaines après la vaccination. »

Elles insistent, enfin, sur la nécessité de vacciner l'entourage de ces patients, personnel soignant inclus.

Un tableau récapitulatif apporte des précisions sur la situation des patients infectés par le VIH, celle des patients en attente de transplantation d'organe solide, des patients transplantés d'organe solide, des patients greffés de cellules souches heìmatopoieìtiques (CSH), des patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne, des patients atteints d'une maladie auto-immune et traités par corticothérapie, immunosuppresseurs ou biothérapie, des patients aspléniques ou hypospléniques, et des patients traités par l'éculizumab (Soliris®).

Patients infectés par le VIH

Chez les patients infectés par le VIH, les vaccins spécifiquement recommandés sont les vaccins inactivés ou sous-unitaires contre la grippe saisonnière, l'hépatite B et le pneumocoque.

La vaccination contre l'hépatite A est recommandée chez les patients ayant une sérologie de l'hépatite A négative et qui sont co-infectés par le VIH et le VHC ou le VIH et le VHB, qui présentent une hépatopathie chronique ou encore chez les homosexuels masculins et les toxicomanes par voie intraveineuse.

La vaccination contre l'hépatite B est recommandée pour tous les patients (enfants et adultes) n'ayant aucun marqueur sérologique de l'infection à virus de l'hépatite B. Le contrôle des anticorps anti-HBs, qui confèrent une protection contre l'infection, doit être réalisé au moins un à deux mois après la dernière injection puis chaque année. Lorsque la concentration en anticorps anti-HBs est inférieure à 10 UI/L, une injection de rappel du vaccin anti-hépatite B est nécessaire.

Pour les patients sous traitement antirétroviral, il faut attendre le contrôle de la charge virale, qui sera au mieux indétectable, avant de vacciner.

Concernant les vaccins à ne pas administrer, le BCG, est toujours contre-indiqué. En revanche, les vaccins vivants contre la fièvre jaune, la grippe, la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle, en principe contre-indiqués, peuvent être envisagés dans certains cas :

  • si les lymphocytes CD4 sont supérieurs à 15 % (enfants âgés de moins de 5 ans) ;

  • si les CD4 sont supérieurs à 200/mm3 (enfants à partir de l'âge de 5 ans et adultes) ;

  • si l'infection à VIH n'est pas symptomatique.

La vaccination contre la fièvre jaune n'est pas contre-indiquée chez les patients antérieurement vaccinés contre cette maladie.

Patients en attente de transplantation d'organe solide

Pour les patients en attente d'une greffe de rein, de cœur, de foie ou de poumon, les vaccins contre la grippe saisonnière (inactivé), l'hépatite A chez les sujets avec sérologie négative présentant une hépatopathie chronique, l'hépatite B (si absence de marqueur d'infection, avec contrôle sérologique et revaccination éventuelle), le pneumocoque, la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle sont recommandés.

D'une manière générale, les vaccinations de ces patients doivent être mises à jour le plus précocement possible au cours de la maladie rénale ou hépatique pour une meilleure immunogénicité.

Chez ces patients, seul le vaccin BCG est contre-indiqué. Les autres vaccins vivants ne sont pas contre-indiqués, du moins en l'absence de traitement immunosuppresseur. Ils doivent être administrés dans un minimum de 2 à 4 semaines avant la greffe.

Patients transplantés d'organe solide

Les vaccins contre la grippe saisonnière (inactivé), l'hépatite A, l'hépatite B et le pneumocoque sont recommandés. Les vaccinations doivent être réalisées dans un délai minimum de six mois après la greffe. En revanche, tous les vaccins vivants sont contre-indiqués.

Patients greffés de cellules souches hématopoiétiques (CSH)

Une vaccination anti-grippale annuelle est recommandée à vie (vaccin inactivé). Les vaccins contre Haemophilus influenzae de type b et le pneumocoque (à partir de trois mois après la greffe) sont également recommandés. Ces recommandations sont identiques quel que soit le type de greffe de CSH.

Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant au moins les deux années qui suivent ce type de greffe.

Patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne

Les vaccins inactivés contre la grippe saisonnière et le pneumocoque sont recommandés. Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués au moins six mois après la fin de la chimiothérapie. A l'arrêt de la chimiothérapie, l'administration de vaccins vivants sera discutée au cas par cas.

Patients atteints d'une maladie auto-immune et traiteìs par corticotheìrapie, immunosuppresseurs ou biotheìrapie

La vaccination contre la grippe saisonnière (vaccin inactivé) et le pneumocoque est recommandée.

Le vaccin BCG et le vaccin vivant contre la grippe sont contre-indiqués. Le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) ainsi que les vaccins contre la fièvre jaune et la varicelle sont généralement contre-indiqués. Cependant, chez les patients traités par corticothérapie à une posologie = à 10 mg/j d'équivalent-prednisone (ou = 2 mg/kg/j chez l'enfant) et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur ou de biothérapie, la vaccination par l'un de ces vaccins est envisageable. Pour des posologies supérieures à 10 mg/j d'équivalent-prednisone (> 2 mg/kg/j chez l'enfant), la vaccination ROR, fièvre jaune ou contre la varicelle reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de deux semaines (sauf pour les « bolus » de corticoïdes, qui contre-indiquent l'administration d'un vaccin vivant durant les trois mois qui suivent). Enfin, la corticothérapie inhalée ou administrée localement n'est pas une contre-indication aux vaccins vivants atténués lorsqu'elle n'est pas associée à un autre traitement immunosuppresseur.

Patients aspléniques ou hypospléniques

Chez le patient asplénique, qui est à risque accru d'infections, les vaccins contre la grippe saisonnière, Haemophilus influenzae de type b et le méningocoque sont recommandés. Selon l'âge, le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque C ou le vaccin quadrivalent conjugué contre les méningocoques A, C, Y et W135 est recommandé.

En cas de splénectomie programmée, il faut prévoir de réaliser les vaccinations au moins 2 semaines avant l'intervention alors, qu'en urgence, il est préférable d'attendre 2 semaines après l'intervention pour vacciner.

Aucune vaccination n'est contre-indiquée chez ces patients.

Patients traités par l'éculizumab (Soliris®)

En raison de son mode d'action, l'éculizumab augmente la vulnérabilité du patient aux infections à méningocoque. Selon l'âge, le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque C ou le vaccin quadrivalent conjugué contre les méningocoques A, C, Y et W135 est recommandé. Cette vaccination est à réaliser si possible au moins 2 semaines avant le début du traitement.

Ces patients n'ont pas de contre-indication vaccinale.

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