Antibiothérapie : pourquoi faire long quand on peut faire court ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

12 avril 2012

Pneumonie, méningite… les traitements antibiotiques courts sont efficaces

En se fondant sur l'analyse d'études comparatives, des durées de traitements antibiotiques raccourcies peuvent être proposées pour différentes infections : 5 jours pour une pneumonie, 3 jours pour une méningite….
12 avril 2012

Londres, Royaume-Uni — « La prescription initiale d'antibiotiques - en particulier à l'hôpital - devrait être confiée à des spécialistes tant il est difficile de revenir sur une durée de traitement une fois que l'attitude thérapeutique initiale a été choisie », analyse le Dr David Patterson (Brisbane) à l'occasion d'une session sur les durées optimales de traitements lors du 22e European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). [1]

Finalement, les médecins prescrivent, les patients choisissent

« Pourtant, dans le milieu hospitalier comme en ville, les durées initialement prescrites sont bien souvent trop longues. Elles ne sont généralement pas fondées sur les études comparatives, mais plutôt sur l'expérience du médecin. Pourtant, dans près une dizaine de pathologies, des essais cliniques comparatifs ont permis de déterminer la durée idéale de l'antibiothérapie. Mais, heureusement, il reste que les patients ne suivent pas toujours à la lettre les prescriptions de leurs médecins ce qui permet - en fin de compte - de faire coïncider les durées réelles et idéales de traitements. Néanmoins, il est illusoire de compter exclusivement sur les patients pour adapter ces valeurs, et une prescription bien établie depuis sa mise en place est bien plus satisfaisante », continue le Dr Patterson.

Les durées de traitements qu'il propose sont fondées sur l'analyse de la littérature dans laquelle différents schémas thérapeutiques étaient comparés.

Pneumonies communautaires

L'antibiothérapie sur une durée de 5 jours est aussi efficace et sûre qu'une durée plus longue. Une étude publiée en 2006 a même prouvé qu'un traitement par amoxicilline sur une durée de 3 jours était aussi efficace que s'il était prescrit 6 jours.

La durée de traitement de 5 jours peut être proposée avec les pénicillines et leurs dérivés et avec l'azithromycine, dont la demi-vie intracellulaire est longue.

Pneumonies associées à une ventilation mécanique

L'antibiothérapie sur une durée de 8 jours est aussi efficace que lorsqu'elle est prescrite pour 15 jours. La mortalité est identique. Une réinfection à bacilles gram négatives est plus fréquente en cas de traitement court, mais la durée totale d'antibiothérapie - même en prenant en compte les rechutes ou réinfections - est plus courte lorsque le traitement initial était de 8 jours.

Méningites bactériennes

La durée de traitement des méningites bactériennes n'est pas actuellement fondée sur des études cliniques comparatives mais plutôt sur des habitudes de traitement et des opinions d'experts. La Société américaine de maladies infectieuses (IDSA) propose un traitement de 7 à 21 jours selon le micro-organisme en cause.

Des études sur des effectifs limités ont montré que la méningite à méningocoque peut être traitée par 3 jours de benzyl-pénicilline avec la même efficacité qu'une durée plus longue et sans complications secondaires. Un travail mené au Niger a même montré qu'une injection unique de ceftriaxone ou de chloramphénicol retard permet de traiter cette affection.

Pyélonéphrite aiguë

Un traitement de 7 jours par une quinolone est suffisant pour la prise en charge des pyélonéphrites aiguës non compliquées. Ce traitement peut même être de 5 jours avec la lévofloxacine (750 mg par jour) et il est aussi efficace que s'il était prescrit sur 10 jours. Reste la question de la durée des autres traitements en cas de résistance aux quinolones comme c'est le cas de plus en plus fréquemment. Ce point n'a pas été tranché par des études comparatives.

Infection abdominale post-opératoire

L'IDSA (Infectious Diseases Society of America) recommande un traitement de 4 à 7 jours sauf en cas de difficulté à traiter l'origine de l'infection. Une analyse rétrospective sur près de 1 000 patients a confirmé l'efficacité des traitements courts qui n'augmentent pas la mortalité et ne font pas courir de risque de rechute.

Deux attitudes thérapeutiques peuvent être discutées : la prescription préventive de 3 à 5 jours d'antibiotiques après un geste chirurgical ou une intervention percutanée ou l'utilisation d'antibiotiques à titre curatif sur une durée courte tant qu'il existe une hyperleucocytose et jusqu'à ce que la fonction intestinale soit normalisée.

Infection de la peau et des tissus mous

Un traitement antibiotique sur une durée de 5 jours est aussi efficace que s'il est prescrit pour 10 jours en cas de cellulite non compliquée. Le devenir du patient est identique et l'incidence des hospitalisations est similaire.

Pour les septicémies, les pneumonies d'inhalation, les arthrites septiques et les ostéomyélites, aucune étude comparative n'a pour l'instant été effectuée.

À l'avenir, l'utilisation de marqueurs biologiques tels que la CRP (pic entre 24 et 48 h), la PCT (pic entre 12 et 24 h), l'IL-6, l'IL-10 et le TNF alpha (pic 2 h après le début de l'infection pour ces trois marqueurs) pourrait être proposée pour orienter de façon individuelle les durées de traitement. Mais pour qu'un biomarqueur puisse être utilisé en pratique clinique, il faudrait qu'il soit augmenté exclusivement dans les sepsis, normaux dans toutes les maladies inflammatoires non infectieuses, que son coût soit abordable, qu'il soit facile d'utilisation, qu'il s'élève rapidement après le début de l'infection et que sa cinétique soit corrélé à la réponse au traitement.

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