Cible tensionnelle du diabétique : un objectif à 130/80

Objectifs tensionnels et diabète

Nice, France - Faut-il revoir les objectifs tensionnels chez le diabétique qui ciblent une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg ? La question a été posée au cardiologue et au néphrologue lors du dernier congrès de la Société de Diabétologie Française^[1][2].

Depuis 2003, au moins 6 textes de recommandations d'objectifs tensionnels chez le patient tout-venant et chez le diabétique ont été publiés. Aujourd'hui, les chiffres optimaux sont de moins de 140/90 pour tous, sauf pour les diabétiques dont la pression artérielle doit être inférieure ou égale à 130/80.

Ces chiffres ont été choisis car ils permettent de limiter le risque de rupture de plaque d'athérome, ils pourraient contribuer à lutter contre les phénomènes de micro-angiopathie responsables de l'insuffisance rénale chez le diabétique. Ils sont aussi bénéfiques pour le cœur : amélioration de la perfusion en cas de baisse de la pression diastolique, prévention de l'hypertrophie ventriculaire gauche (qui dépend de la pression artérielle et de la rigidité des artères) ainsi que des troubles du rythme (lié à l'adrénergie et à la glycémie).

Les études qui ont suivi l'UKPDS

Chez les diabétiques, la première étude marquante sur ce sujet est l'essai UKPDS dans lequel 4 800 patients ont été suivis pendant 8,4 années. Chez les patients traités intensivement par antihypertenseurs (PA 144/82 contre 154/87 dans le groupe traitement conventionnel), l'incidence des évènements vasculaires a été abaissée de 37 % (- 21 % pour les IDM, - 44 % pour les AVC, - 55 % pour l'insuffisance cardiaque et - 32 % pour les décès).

D'autres études ont suivi : INVEST, ADVANCE, HOT, ACCORD. Les résultats de HOT plaidaient pour des objectifs tensionnels inférieurs à 130/80 chez le diabétique. Mais l'étude ACCORD-BP a invité à la prudence dans la spirale de la baisse puisque, dans ce travail, faire baisser la pression artérielle à moins de 130/80 pouvait être délétère. A noter que les patients sous traitement intensif avaient atteint 119/65 mmHg dans ACCORD-BP. 

Pour le Dr Jean-Michel Halimi, néphrologue au CHRU de Tours, « oui, il faut donc modifier les recommandations pour atteindre un objectif tensionnel à 130/80 mm Hg mais non inférieur à cette valeur. Le recours à un appareil de mesure électronique de la pression artérielle est désormais indispensable en raison des variabilités liées aux appareils de mesure manuels. Il faudrait y ajouter que ces objectifs doivent être obtenus tôt dans la vie du diabétique avant l'apparition d'une micro-albuminurie, d'une HVG, d'un remodelage vasculaire … ».

Brassard électronique

Comme l'explique le Pr Patrick Henry (département de cardiologie, Hôpital Lariboisière, Paris) « certaines règles de mesure de la pression artérielle, qui ont été précisées dans les recommandations 2011 de la SFHTA, doivent être suivies de façon particulièrement strictes chez le diabétique. Il s'agit, avant tout, de privilégier la mesure électronique de la pression artérielle par l'usage d'appareils de bras validés avec brassard adapté ».

En cas de rythme cardiaque irrégulier, les valeurs obtenues par mesure automatisée peuvent être sujettes à caution, il est donc recommandé de répéter les mesures.

Un repos de plusieurs minutes doit être observé avant la mesure de pression. En consultation, dans le cadre du diagnostic et du suivi d'un patient hypertendu diabétique, la mesure de la PA peut être réalisée en position assise ou couchée.

Automesure tensionnelle et MAPA pour détecter l'HTA masquée

« L'automesure tensionnelle (AMT) lorsqu'elle est effectuée après une formation par un professionnel de santé doit comprendre trois mesures le matin avant le petit déjeuner et trois le soir, trois jours de suite, espacées de quelques minutes et effectuées en position assise. En automesure, les chiffres idéaux des diabétiques sont de 125/75.

La MAPA est la seule méthode qui permettra d'obtenir des mesures pendant l'activité et le sommeil : les mesures idéales de sommeil sont de 110/60 chez le diabétique. Cette mesure est utile pour poser le diagnostic d'une HTA en l'absence d'auto-mesure tensionnelle, en cas de discordance entre la PA en consultation et les chiffres de l'AMT, devant la constatation d'une PA normale associée à une atteinte des organes cibles et en cas de suspicion d'hypotension orthostatique. L'AMT et la MAPA permettent un meilleur suivi du risque d'atteinte des organes cibles car elles détectent l'HTA blouse blanche et l'HTA masquées, deux situations particulièrement fréquentes chez le diabétique et qui peuvent conduire à des prescriptions inadéquates de traitement », conclut le Pr Henry.

Citer cet article: Cible tensionnelle du diabétique : un objectif à 130/80 - Medscape - 11 avr 2012.