Le dépistage organisé du cancer du sein détecte-t-il trop de tumeurs?

Aude Lecrubier, Laurie Barclay

Auteurs et déclarations

10 avril 2012

Le dépistage organisé du cancer du sein associé à un surdiagnostic trop important ?

Les données du programme de dépistage organisé du cancer du sein par mammographie en Norvège révèlent des taux de 15 à 25 % de surdiagnostic.
10 avril 2012

Boston, Etats-Unis - Les dépistages systématiques du cancer de la prostate et du cancer du sein n'ont pas le vent en poupe. En France, la Haute Autorité de Santé vient de publier un rapport qui conclut à l'absence de preuves suffisantes pour justifier la mise en place d'un dépistage systématique du cancer de la prostate chez les hommes à risque mais sans symptômes. Et, au même moment, les résultats d'une étude sur le programme de dépistage organisé du cancer du sein en Norvège, publiés dans les Annals of Internal Medicine, montrent que le dépistage organisé par mammographie est associé à un taux élevé de surdiagnostic de cancers du sein [1].

D'après les auteurs, des chercheurs de la Harvard School of Public Health (Etats-Unis), de l'Institut Karolinska (Suède) et de l'Université d'Oslo (Norvège), le surdiagnostic ne pose pas uniquement un problème éthique important mais a des conséquences lourdes pour le patient et pour le système de santé.

« La mammographie augmente l'incidence du cancer du sein en détectant précocement des cancers qui auraient été diagnostiqués plus tard au cours de la vie et en faisant le diagnostic de cancers qui n'auraient pas été diagnostiqués du vivant de la patiente (surdiagnostic) », ont noté le Dr Mette Kalager et coll. (Harvard School of Public Health, Brigham and Women's Hospital, Boston, Etats-Unis).

Les auteurs expliquent que le surdiagnostic peut théoriquement survenir parce que la tumeur n'a pas la capacité de se développer à un stade clinique ou parce que la femme décède d'autres causes avant que le cancer ne soit cliniquement observé…Dans les deux cas, la femme peut être diagnostiquée et traitée sans que cela se traduise par un bénéfice en termes de survie.

15 à 25 % de surdiagnostic

La Norvège a mis en place un programme de dépistage systématique graduellement entre 1996 et 2005 en invitant les femmes de 50 à 69 ans à y participer. Les chercheurs ont comparé l'incidence du cancer du sein invasif entre 1996 et 2005 dans les régions qui avaient déjà instauré le dépistage et dans les régions qui ne l'avaient pas encore implémenté. Ils ont également évalué les taux d'incidence pendant la décennie précédente, ce qui a permis d'ajuster les données pour les changements de tendance de l'incidence du cancer du sein.

Deux approches ont été utilisées pour évaluer le pourcentage de surdiagnostic. La première a été de prendre en compte la baisse de l'incidence attendue après la fin du dépistage, au-delà de 69 ans. La seconde a été de comparer l'incidence du cancer dans le groupe actuellement dépisté et l'incidence du cancer chez des femmes avec 2 et 5 ans de plus et appartenant à une vague de dépistage antérieure.

Sur les 39 888 patientes diagnostiquées avec un cancer du sein invasif, 7793 ont été diagnostiquées suite à la mise en place du programme de dépistage.

Avec la première approche, le taux de surdiagnostic associé au programme de dépistage a été évalué entre 18% et 25%. Avec la seconde approche, l'estimation allait de15% à 20% (P < 0,001 pour les deux approches). Si le surdiagnostic est bien compris entre 15 et 25%, sur 2500 femmes invitées à se faire dépister, 6 à 10 femmes seraient surdiagnostiquées.

Cependant, ces données sont à interpréter avec précaution en raison de plusieurs limites méthodologiques : le fait que les données proviennent d'un registre, l'absence de prise en compte de certains facteurs confondants, l'absence de données sur le carcinome canalaire in situ, et une durée de suivi après introduction du dépistage qui est peut être insuffisante dans certaines régions pour offrir de bonnes estimations.

En France, lors du 33e congrès de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM), les experts en sénologie ont reconnu la difficulté à apprécier précisément le surdiagnostic et ont souligné l'absence de données françaises. Ils ont, toutefois, évoqué des chiffres de l'ordre de 5 à 10%. Le principal détracteur français du dépistage systématique, l'épidémiologiste Bernard Junod, évalue lui le risque à 76%.

Surveiller et attendre ?

Dans un éditorial accompagnant l'article, le Dr Joann G. Elmore (University of Washington School of Medicine, Seattle) et le Dr Suzanne W. Fletcher (Harvard Medical School et Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston) ont indiqué que de nouveaux outils étaient nécessaires pour identifier les cancers du sein qui seraient mortels en absence de traitement, de ceux qui pourraient être surveillés sans intervention immédiate [2]. Cependant, ils précisent qu'il n'est pas possible d'attendre que ces outils soient développés. « Des stratégies pour surveiller certaines lésions au lieu de recommander immédiatement une biopsie ont été suggérées. Mais le résultat « Surveiller et attendre » peut être anxiogène pour les femmes comme pour les radiologues qui ne veulent manquer aucun signe de la maladie et qui craignent les poursuites judiciaires. »

Les éditorialistes soulignent également que le surdiagnostic va probablement augmenter avec l'utilisation croissante de l'IRM mammaire et d'autres nouvelles techniques d'imagerie.

« Finalement, nous avons la responsabilité éthique d'alerter les femmes de ce phénomène. La plupart des supports d'éducation des patients ne mentionnent même pas le surdiagnostic, et la plupart des femmes ne sont pas conscientes de cette possibilité », concluent les éditorialistes. Ils appellent toutefois à la prudence sur la façon de réaliser une communication efficace sur le surdiagnostic du cancer du sein et demandent : « une évaluation pour déterminer quelle est la meilleure manière de le faire. Sinon, les femmes risquent d'avoir peur ou de s'énerver », expliquent t-ils.

Une participation au dépistage organisé du cancer du sein restée stable en 2011

En France, les femmes âgées de 50 à 74 ans sont invitées tous les 2 ans à réaliser une mammographie de dépistage gratuite chez le radiologue de leur choix.

Mais, alors que la controverse sur le dépistage organisé prend de l'ampleur, la participation des françaises au dépistage généralisé du cancer du sein par mammographie est restée stable en 2011, selon les nouvelles données de l'Institut de Veille Sanitaire (InVS)[3]. En France, le taux de participation était en constante augmentation jusqu'en 2008 où il semble avoir atteint un palier. Depuis cette date, il fluctue entre 52 et 53 % (52% en 2010) alors que l'objectif européen du taux de participation est de 70%, d'où le « plan de relance ».du dépistage organisé proposé par la HAS.

La participation au dépistage organisé varie selon les régions et les départements. Le département de Paris détient le record du plus mauvais taux avec seulement 27,4% de participation au dépistage organisé.  Pour atteindre l'objectif de 15 % d'augmentation de la participation au dépistage organisé fixé par le plan cancer 2009 - 2013, l'InVS souligne qu'un effort particulier devra être mené auprès des départements où la participation est la plus faible.

L'InVS, qui reste favorable au dépistage organisé du cancer du sein, rappelle qu'il « est particulièrement important de convaincre les femmes de profiter de la qualité offerte par le programme de dépistage organisé, accessible gratuitement et comportant une double lecture des mammographies, en particulier celles qui ne font jamais de mammographie ou qui les font en dehors du programme. »


 

Cet article a été originalement publié sur Medscape.com le 2 avril 2012; adapté par Aude Lecrubier.

L'étude a été financée par le Conseil Norvégien de la Recherche et de la Science. Les auteurs et éditorialistes n'ont pas déclaré de liens d'intérêts avec des fabricants d'appareils d'imagerie.

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