Insuffisants rénaux diabétiques : les bons résultats de la greffe rein-pancréas

Transplanter un pancréas seul ou des îlots reste délicat

Nice, France — À l'occasion d'un symposium organisé au cours du Congrès de la Société Francophone de Diabète 2012, le Pr François Pattou (CRHU Lille) a tenté de répondre à trois questions : « Comment remplacer la cellule bêta ? Pancréas entier ou îlots ? Avec ou sans rein ? » ^[1]. Un vrai sujet quand on sait que la transplantation pancréatique reste encore anecdotique en France avec une centaine de gestes par an.

Pancréas-rein-îlots

La transplantation pancréatique ne concerne que les patients dont le diabète est très difficile à équilibrer même sous traitement intensifié et les diabétiques qui souffrent concomitamment d'une insuffisance rénale. Pour tous les autres patients, le rapport bénéfice risque entre les injections et la mise en place d'une immunosuppression en cas de greffe reste en faveur du traitement par insuline.

La transplantation a pour but de permettre une normalisation de l'hémoglobine glyquée et de traiter, lorsque c'est le cas, une insuffisance rénale. En France, selon le rapport annuel de l'Agence de biomédecine le nombre des transplantations reste stables depuis 5 ans. Sur la centaine de gestes effectués chaque année, près de 85 greffes rein-pancréas ont été réalisées, contre une quinzaine de greffes de pancréas exclusivement et moins de 10 greffes d'îlots ^[2].

En l'absence d'insuffisance rénale

« Chez les patients qui ne souffrent pas d'insuffisance rénale et dont le diabète est particulièrement déséquilibré, trois options doivent être envisagées : le recours à une intensification du traitement insulinique, généralement par la mise en place d'une pompe à insuline, la greffe de pancréas et la greffe d'îlots. Aucune étude contrôlée n'a comparé jusqu'ici les greffes d'îlots et celles de pancréas, et aucun travail de ce type n'est en cours. Nous ne disposons donc que de comparaisons rétrospectives.

Globalement, il semblerait que les greffes de pancréas permettent - avec les techniques actuelles - un meilleur contrôle glycémique, un moindre recours à l'insulinothérapie, un coût global moins élevé, mais que le risque de complications liées à l'intervention soit plus important. En moyenne, la durée d'hospitalisation pour greffes d'îlots au niveau du foie - site habituel des transplantations par voie endovasculaire - est de moins de 3 jours (contre plus de 10 avec la greffe d'organe). Les saignements, thromboses ou ré-interventions ne concernent que moins de 7 % des patients. Cette technique semble donc assez sûre mais elle est - pour l'instant - associée à un taux de décès élevé à 4 ans et un taux d'échec important (40 % à 4 ans) dont on ne connaît pas réellement l'origine », explique le Pr Pattou.

« Mais dans les séries les plus récentes de patients, le profil glycémique des transplantations d'îlots rejoint celui des greffes de pancréas, peut être en raison d'une meilleure technique d'infusion des cellules bêta dans le foie ».

Une baisse de la mortalité de 71 % à 5 ans avec les greffes combinées

Aujourd'hui, la plupart des greffes pancréatiques sont réalisées chez des patients diabétiques en insuffisance rénale. Différentes techniques peuvent leur être proposées : greffe de rein (avec donneur cadavérique ou vivant), greffe combinée de rein et pancréas provenant du même donneur ou greffe séquentielle de rein puis de pancréas (ou d'îlots). La greffe combinée de rein et de pancréas permet une diminution de la mortalité à 5 ans de 71 % chez des patients en insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse.

Lorsque seul le rein est transplanté, la survie du greffon est en moyenne de 45 % à 10 ans pour les reins de cadavre contre près de 60 % en cas de donneur vivant. La greffe séquentielle de rein suivie d'une transplantation de pancréas permet une baisse de la mortalité à 5 ans de 53 %, et ce chiffre est légèrement inférieur lorsque la transplantation n'a concerné que des îlots (50 %).

Pour le Pr Pattou, « globalement, le diabétologue est confronté à trois cas de figure :

- chez les patients diabétiques candidats à une greffe rénale, l'allogreffe (combinée ou séquentielle en cas de donneur vivant) doit être proposée ;

- en cas de contre-indication à la greffe de pancréas ou de refus du patient, la greffe d'îlots combinée ou séquentielle associée à une greffe rénale peut être proposée ;

-en l'absence d'insuffisance rénale, la greffe de pancréas isolé ou d'îlots peut être proposée aux patients après évaluation indépendante du rapport bénéfices/risques de l'immunosuppression au long cours ».

Citer cet article: Insuffisants rénaux diabétiques : les bons résultats de la greffe rein-pancréas - Medscape - 2 avr 2012.