IMMEDIATE : le GIK diminue la mortalité par arrêt cardiaque des syndromes coronariens

Chicago, Etats Unis - L'administration par les équipes pré hospitalières du cocktail GIK (glucose, insuline, potassium) chez les patients suspects de syndrome coronarien (SCA) n'influe pas sur l'évolution de la coronaropathie dans les premières heures mais permet une réduction de la taille nécrosée à 30 jours de l'épisode aigu. Par ailleurs, ce traitement diminue de 50% le risque d'arrêt cardiaque précoce, selon l'étude IMMEDIATE (Immediate Myocardial Metabolic Enhancement During Initial Assessment and Treatment in Emergency Care), présentée lors du congrès de l'American College of Cardiology 2012, et publiée le même jour sur l'édition en ligne du Journal de l'American medical Association^[1,2].

Dr HP Selker

« Bien que toutes les études expérimentales aient démontré que la protection cardiaque était d'autant plus importante qu'elle était précoce, tous les essais cliniques antérieurs n'ont été réalisés qu'après l'arrivée à l'hôpital, sur des IDM ou STEMI déjà documentés, et avec un délai moyen de 6h par rapport au début de l'ischémie. Impliquer les équipes paramédicales les premières à intervenir sur le patient nous a semblé le meilleur moyen de s'approcher des conditions idéales d'efficacité » indique le Dr Harry P Selker (Boston, EU) rapporteur d'IMMEDIATE à Chicago.

Ce travail avait pour objectif d'évaluer deux effets potentiels de GIK : la protection myocardique vis-à-vis de l'ischémie (frein à la progression de l'IDM et réduction de taille de la nécrose) d'une part, la prévention des arythmies et de l'arrêt cardiaque précoces, souvent corrélés au niveau des acides gras libres, d'autre part.

L'étude a été menée en double aveugle contre placebo par 36 postes mobiles d'intervention répartis dans 13 villes des Etats Unis. Etaient inclus les patients de plus de 30 ans présentant tout type de SCA (pas seulement IDM ou STEMI), le diagnostic étant initialement posé par le logiciel d'interprétation automatique des ECG portables dont sont équipées les équipes de secours aux Etats Unis.

Les sujets se voyaient alors administrer soit un placebo, soit le cocktail « GIK »  (glucose à 30%+ 50 U d'insuline+80mEq KCL) à la posologie de 1,5 ml/kg/hr pendant une durée de 12h.

Le critère primaire d'efficacité était la progression de la nécrose estimée par les biomarqueurs et les modifications ECG.

Les critères secondaires étaient cliniques (survenue d'un arrêt cardiaque pré ou intra hospitalier ou le décès précoce, la mortalité ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque à un mois et à un an), biologiques (niveau d'acide gras libre avant la première perfusion, à 6 heures et à 12 heures) et scintigraphiques (taille de nécrose et fonction ventriculaire gauche).

Effet favorable si administré précocement

Au final, les données de 911 patients ont pu être exploitées, répartis en 432 traités et 479 témoins.

Il n'apparaît aucune différence significative selon le groupe en termes de critère primaire d'évaluation (progression de l'IDM, mortalité ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque).

En revanche, l'étendue de la nécrose mesurée à 30 jours est diminuée significativement (en moyenne 2% de tissu nécrosé contre 10% à la scintigraphie).

Mais surtout le nombre d'arrêts cardiaques ou de mortalité précoce est réduit de moitié dans le groupe traité par rapport au bras témoin (9% vs 4%, P=0,01). Cet effet est encore plus marqué en cas de STEMI, sous-groupe dans lequel on observe 60 % de réduction de ces complications.

Les effets indésirables liés à la perfusion de GIK sont négligeables, se limitant à un nombre plus important d'hyperglycémie > 300 mg/dL (21% vs 10%).

Enfin les auteurs signalent qu'une proportion non négligeable des sujets traités (23%) était en fait de fausses alertes cardiaques, mais que chez eux la perfusion de GIK n'a eu aucun effet néfaste.

« La progression de l'ischémie vers l'infarctus n'est pas freinée, mais la taille de nécrose est limitée. Les données les plus importantes concernent le critère composite d'arrêt cardiaque ou de mort subite, qui est réduit de façon spectaculaire, tout comme le niveau d'acides gras libres, ce qui semble confirmer un lien existant entre ce facteur et la survenue de trouble rythmique. Ce seul élément justifie l'utilisation systématique du GIK dès la prise en charge des patients, » conclut le Dr HP Selker.

Les chercheurs d'IMMEDIATE continueront à relever les données de ces patients à 6 et 12 mois pour préciser les éventuels effets tardifs de ce traitement.

Résultats à suivre …

L'étude IMMEDIATE a été financée par les organismes publics NIH's National Heart et le Lung and Blood Institute. Le Dr HP Selker déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt en rapport avec le sujet de sa présentation

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Citer cet article: IMMEDIATE : le GIK diminue la mortalité par arrêt cardiaque des syndromes coronariens - Medscape - 30 mars 2012.