MOPETT en faveur de la thrombolyse pour les EP modérées

Dr Jean-Luc Breda

28 mars 2012

MOPETT : la thrombolyse apporte un bénéfice pour les embolies pulmonaires modérées

Chicago, Etats Unis —«Traiter les embolies pulmonaires même bien tolérées par des thrombolytiques à faible dose améliore considérablement leur pronostic sans augmenter les complications hémorragiques» affirme le Dr Mohsen Sharifi (Mesa, Arizona), rapporteur de l'étude MOPETT (Moderate Pulmonary Embolism Treated with Thrombolysis) lors du congrès annuel 2012 de l'ACC. [1]

Dr Mohsen Sharifi

Actuellement les recommandations des sociétés savantes européennes et américaines sont de n'utiliser la thrombolyse que pour traiter les embolies pulmonaires massives et mal tolérées. Si cette stratégie est souvent très efficace, elle comporte en effet aussi un risque non négligeable de saignements majeurs (6% à 20% selon la littérature) et d'hémorragie intracrânienne (de 2% à 6%).

« Dans la très grande majorité des cas d'embolie (95%), le retentissement n'est pas menaçant et la thrombose pulmonaire est traitée par anticoagulants (enoxaparine ou héparine, puis relai par AVK). Pourtant, même si l'obstruction pulmonaire initiale ne paraît pas massive initialement, ces situations peuvent se compliquer secondairement par de nouveaux embols et conduire à une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ou d'autres complications dangereuses» estime le Dr Sharifi.

Résultats spectaculaires

MOPETT a donc testé dans cette indication la thrombolyse par activateur tissulaire de plasminogène (t-PA), en utilisant la moitié de la dose employée pour les embolies massives, et en réduisant également les anticoagulants associés.

L'étude a enrôlé 121 patients présentant une EP jugée moyenne ou modérée (outre le diagnostic confirmé par angioscanner, les patients devaient présenter à l'inclusion deux des signes suivants : douleur thoracique, tachypnée = 22/mn, tachycardie > 90/mn, dyspnée, toux, désaturation en oxygène, pression veineuse jugulaire > 12 cm H2O).

Etaient exclus les individus présentant une contre-indication classique aux thrombolytiques (HTA, traumatisme ou chirurgie dans les deux semaines précédentes, masse intracrânienne ou antécédent neurologique dans l'année, etc…).

Tous bénéficiaient d'un dosage de BNP et de troponine I et de la recherche par échocardiographie d'une HTAP (définie par une PAP systolique > 40 mmHg, d'une dilatation ou d'une hypokinésie du VD).

Après randomisation, 60 ont été traités de façon classique par anticoagulants à dose adaptée, 61 se sont vus injecter du t-PA (bolus de 10 mg puis perfusion de 40 mg en 2h, la posologie totale étant ramenée à 0,5 mg/kg en dessous de 50 kgs) et des dérivés hépariniques à posologie réduite. Le suivi a été de 28 mois.

Les critères primaires d'évaluation étaient le développement d'une HTAP et/ou une rechute d'embolie.

La survenue d'un saignement et la durée d'hospitalisation constituaient les critères secondaires.

Les résultats du traitement sont objectivés dès les premières 48h par une diminution significative de la pression artérielle pulmonaire, qui se confirme à 6 et 28 mois.

Tableau récapitulatif des variations de PAP


Thrombolyse
Anticoagulants seuls
P value
PAPS initiale (mmHg)
50±6
51±7
0,40
Diminution de PAPS à 48h
- 16±3
- 5±2
<0,001
PAPS à 6 mois
31±6
49±8
<0,001
PAPS à 28 mois
28±5
43±6
<0,001

Les données concernant les critères primaires d'évaluation et les évènements secondaires sont aussi significativement en faveur du bras interventionnel.

MOPETT : principaux résultats à 28 mois


Thrombolyse
Anticoagulants seuls
P
HTAP
16%
57%
<0,001
HTAP + rechute EP
16%
63%
<0,001
Mortalité
1,6%
5%
0,05
Durée d'hospitalisation
2,2±0,5
4,9±0,8
<0,001

A confirmer

« Au final, le thrombolytique se révèle beaucoup plus efficace que le traitement conventionnel aussi bien en termes d'efficacité que de tolérance : nous ne déplorons aucun effet secondaire majeur et en particulier absolument aucun saignement, ni dans le bras interventionnel, ni dans le bras traité. Cette stratégie thérapeutique semble donc payante et devrait sans doute être envisagée pour toute EP significative  » estime le Dr M. Sharifi.

 
MOPETT a pour principal mérite d'ouvrir la voie à une grande étude multicentrique qui semble désormais indispensable — Pr Elliot B. Antman (Boston, EU) 
 

Propos immédiatement tempéré par le Pr Elliot B. Antman (Boston, EU) qui présidait la session : « Pour intéressant qu'il soit, cet essai comporte de graves limites, comme son caractère mono-centrique et surtout le très faible nombre de sujet inclus. Il n'est pas question, sur la seule base de ce travail, de changer nos habitudes et d'élargir les indications de la thrombolyse à la plupart des embolies pulmonaires. MOPETT a pour principal mérite de nous questionner sur l'amélioration possible de la prise en charge de ces patients et d'ouvrir la voie à une grande étude multicentrique qui semble désormais indispensable ».

L'étude MOPETT a été auto financée par l'association Arizona Cardiovascular Consultants.
Le Dr. Sharifi déclare être consultant des laboratoires Covidien (sans lien avec l'étude MOPETT).

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