Le scanner pour suspicion de SCA accélère les sorties et les diagnostics

Vincent Bargoin

28 mars 2012

Chicago, Etats-Unis - Présentés par le Dr Udo Hoffmann (Massachusetts General Hospital, Boston) au congrès de l'American College of Cardiology 2012, ROMICAT II (Rule Out Myocardial Ischemia/Infarction Using Computer Assisted Tomography) est une évaluation prospective, multicentrique et randomisée de l'intérêt du coroscanner aux urgences pour le triage des patients suspectés de présenter un SCA [1].

Dr Udo Hoffmann

Les résultats font état de réductions significatives du délai avant diagnostic et de la durée du séjour, et ceci sans excès de SCA ignorés, et sans augmentation des coûts.

Cette notion est importante, quand « les données du Medicare suggèrent un doublement des procédures et des coûts en cas d'utilisation du coroscanner aux urgences, par rapport à l'évaluation fonctionnelle des patients », a rappelé le Dr Hoffmann.

Evaluation d'une douleur à la poitrine sans signe d'appel particulier

L'étude a été menée dans neuf centres américains, chez des patients se présentant aux urgences en déclarant une douleur à la poitrine d'une durée supérieure à 5 minutes dans les dernières 24 heures. Ces patients devaient être en rythme sinusal, et capables de retenir leur respiration durant au moins 10 secondes. Etaient notamment exclus les coronariens connus et les sujets se déclarant tels ; les sujets présentant des changements de l'ECG suggestifs d'un diagnostic d'ischémie ou une élévation de la troponine ; les sujets hémodynamiquement instables ; et les sujets présentant une contre-indication au scanner.

Au total, 1000 patients (dont 45% de patientes), âgés de 54 ans en moyenne, ont été randomisés entre une évaluation par scanner aux urgences, ou une évaluation standard, et suivis durant 28 jours. On note des taux de suivi très élevés, de 99% et 98% respectivement dans les deux groupes.

Les diagnostics à la sortie des urgences ont été les suivants.

Diagnostics portés dans les deux groupes (n / %)

Coroscanner (n=501)
Standard (n=499)
P
SCA
43 / 8,6
32 / 6,4
0,23
Angor instable
35 / 7
17 / 3,4
0,01
IDM
8 / 1,6
15 / 3
0,01

Des séjours plus courts, des diagnostics plus rapides

Le critère primaire de l'étude était la durée du séjour à l'hôpital. Il est en moyenne de 23,2 heures pour les patients dont l'évaluation incluait un scanner, contre 30,8 heures dans le cas contraire (p=0,0002).

Pour les patients dont le diagnostic final n'était pas un SCA, ces chiffres sont respectivement de 17,2 et 27,2 heures (p<0,0001). Pour les patients diagnostiqués avec un SCA, les durées passent à 86,3 et 83,8 heures, l'écart étant cette fois non significatif (p=0,87).

En ce qui concerne la sécurité, aucun SCA n'a été manqué, quel que soit le groupe. On compte deux complications péri-procédurales dans le groupe évalué par scanner, et aucune dans le groupe évalué de manière standard (p=0,25). Enfin, à 28 jours, respectivement 2 et 5 évènements cardiovasculaires étaient survenus (p=0,37).

Par ailleurs, dans le groupe évalué par scanner, 46,7% des patients ont pu sortir directement des urgences, contre 12,4% dans le groupe évalué de manière standard (p=0,001), tandis que les durées entre l'admission et le diagnostic étaient respectivement de 10,4 et 18,7 heures (p=0,0001).

Enfin, il est clair que les patients évalués par scanner ont globalement subi davantage d'angiographies (12% vs. 8% ; p=0,04), et un nombre plus élevé de tests (p<0,0001), ce qui se traduit par une exposition aux radiations multipliée par un facteur voisin de 3 (p<0,0001).

Mais il s'agit apparemment du seul inconvénient de cette stratégie, puisque sur le plan des coûts, le triage des patients par coroscanner se traduit par une augmentation non significative de 5% du coût total de la prise en charge (4004 vs. 3828 $ ; p<0,0001).

Attention à la courbe d'apprentissage

L'étude comporte une limitation de principe, qui est d'avoir été menée durant cinq jours par semaine, aux heures ouvrables. Le Dr Hoffmann a néanmoins souligné qu'une sous-étude, conduite durant deux semaines, sept jours sur sept et 24h/24, n'avait révélé aucune hétérogénéité du recrutement.

On peut par ailleurs regretter que l'étude n'ait pas la puissance statistique nécessaire pour évaluer l'impact du scanner en termes de pronostic.

Enfin, « un service d'urgences est un système complexe, et le triage des patients implique de nombreux choix », a rappelé le Dr Hoffmann. Dans l'hypothèse d'une généralisation du triage par coroscanner, « il serait important de voir s'il existe une courbe d'apprentissage, liée à l'introduction de cette méthode encore relativement nouvelle ».

L'essai ROMICAT II a été financé par le National Heart Lung, and Blood Institute.

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