Quand réaliser une endocospie digestive pour une urgence hémorragique?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

26 mars 2012

Endoscopie digestive pour urgence hémorragique : quand et comment ?

En dehors des hémorragies digestives actives hautes et basses, les indications des endoscopies pour saignement en urgence sont rares.
26 mars 2012

Paris, France —À l'occasion du symposium « Un week-end d'astreinte en endoscopie » des Journées francophones d'hépato-gastroentérologie et d'oncologie digestive 2012 (JFHOD 2012), les Drs Stéphane Nahon (Le Raincy-Montfermeil) et Gilles Lesur (Boulogne-Billancourt) ont fait un point sur la place de l'endoscopie haute et basse dans un contexte d'urgence hémorragique [1][2].

Des centres dédiés

En dehors des heures ouvrables et tout au long des week-ends, les services d'urgences et de soins continus hospitaliers peuvent faire appel à l'endoscopiste de garde pour un problème de saignement digestif haut ou bas. Ces examens, qui doivent être réalisés dans un environnement adapté et sécurisé, nécessitent un personnel qualifié et un matériel de vidéo-endoscopie disponible au sein de centres de référence où des équipes (médecin et aide spécialisé) sont mobilisables 7 jours sur 7 et 24 h sur 24. L'absence d'aide spécialisée augmente le recours à une deuxième endoscopie dans les jours qui suivent. Globalement, 20 à 25 % des gestes d'endoscopie haute sont réalisés en dehors des heures ouvrables. En France, aucun impact sur la durée d'hospitalisation ou la mortalité n'a été noté en fonction du jour de la semaine ou de l'heure à laquelle l'examen est réalisé.

Ces examens d'endoscopie haute ou basse doivent donc être réservés à des indications précises dans lesquelles ils permettent un diagnostic ou un traitement.

Trois cas de figure pour les endoscopies hautes

« Globalement, on distingue trois cas de figure : les hémorragies hautes dans un contexte ou non d'hypertension portale et les hémorragies hautes actives. La prise en charge diffère selon ces trois situations cliniques ». », explique le Dr Nahon.

En cas d'hémorragie digestive haute non liée à une hypertension portale, le recours à une endoscopie précoce (moins de 24 h) doit être fondé sur des classifications cliniques et endoscopiques (score Rockall, Glascow-Blatchford et Forrest). « Plus le risque de récidive est élevé, plus la fibroscopie doit être précoce, mais globalement tous ces patients doivent bénéficier de cet examen dans les 24 heures qui suivent l'admission à l'hôpital », précise le Dr Nahon.

« En cas d'hémorragie digestive haute chez un patient atteint d'hypertension portale, donc à risque de rupture de varices oesophagiennes, il existe un accord professionnel fort sur la probable nécessité de réaliser une endoscopie oesogastroduodénale dans les 12 heures qui suivent l'admission du patient si une rupture de varices oesophagiennes est suspectée », continue le Dr Nahon.

Si l'hémorragie est active, l'existence d'une éventuelle hypertension portale n'entre pas en ligne de compte. Le geste est réalisé très précocement, moins de 6 h après l'admission et idéalement dès que possible après stabilisation des paramètres hémodynamiques du patient. Un score permet de préciser l'urgence relative du geste à effectuer. Il prend en compte le sang rouge dans l'aspiration gastrique (6 points), une hémodynamique instable (4 points), une déglobulisation (4 points pour une hémoglobine inférieure à 8 g/dl) et une hyperleucocytose (3 points si le taux de globules blancs est supérieur à 12 000). Lorsque le score est supérieur à 11, l'endoscopie réalisée très précocement permet de retrouver et de traiter un saignement actif pour 26 % des patients. Et lorsqu'il est supérieur à 12, la réalisation d'une endoscopie dans les 13 h qui suivent le début de l'hémorragie permet de faire passer le taux de mortalité de 44 à 0 %.

Coloscopie dans les 24 h

En cas d'hémorragie digestive basse abondante avec retentissement sur les paramètres vitaux, il est possible de réaliser une coloscopie en urgence qui permet le diagnostic et le traitement de certaines lésions. Les hémorragies digestives basses - dont la lésion est située au-delà de l'angle de Treitz - représentent 20 % des hémorragies digestives. Elles sont d'origine colique dans 80 % des cas (diverticules, tumeurs, angiodysplasie, colite) et associées à des rectorragies de sang rouge.

« La prise en charge va dépendre de données objectives - caractère actif ou non de l'hémorragie, retentissement sur les paramètres hémodynamiques - et de données moins objectives : jour et heure d'arrivée, disponibilité et expertise locale », explique le Dr Lesur. « Il convient aussi de prendre en compte des facteurs de sévérité précoce des hémorragies digestives basses tels que l'existence de sang rouge à l'examen initial, un hématocrite inférieur à 35 %, l'absence de douleurs abdominales, la prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires et l'existence de co-morbidités » [3].

Si l'hémorragie est interrompue (ce qui est le cas de 90 % des hémorragies), la coloscopie doit être réalisée dans les 24 heures ce qui permet de traiter des lésions à risque de récidive et, ainsi, de raccourcir la durée de séjour. En revanche, si l'hémorragie persiste au décours de l'hospitalisation, une coloscopie en urgence doit être envisagée. Ce type d'examen permet un diagnostic étiologique dans 70 % des cas et une hémostase endoscopique pour un patient sur 5.

La préparation colique doit être accélérée et le PEG est généralement administré par une sonde gastrique dans un contexte de réanimation. En cas d'hémorragie diverticulaire, la pose de clips ou la ligature élastique est un succès pour 87 % des patients. Le risque hémorragique précoce est limité (11 % des cas) et la durée moyenne des interventions est de moins de 47 minutes.

Lorsque l'endoscopie ne permet pas de traiter la lésion, il faut envisager rapidement le recours à des techniques de radiographie interventionnelle et le scanner couplé avec une embolisation est particulièrement performant dans le traitement des hémorragies digestives qu'elles soient hautes ou basses.

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