Indications et contre-indications du scanner injecté en situation d'urgence

Dr Jean-Luc Breda

Auteurs et déclarations

10 avril 2012

Bénéfice-risque du scanner injecté aux urgences

Quelles sont les indications réelles du scanner injecté en situation d'urgence ? Qui sont les sujets à risque ? Comment cibler les actes en fonction du contexte ?
10 avril 2012

Faut-il prendre le risque de dégrader une fonction rénale déjà altérée ou de provoquer une réaction allergique pour ne pas méconnaître une embolie pulmonaire ? Comment placer le curseur sur l'échelle bénéfice-danger du scanner injecté chez une personne fragile ? Une séance animée sous forme de controverse par les Dr Philippe Revel (anesthésiste-réanimateur, CHU Bordeaux) et le Pr Nicolas Grenier (chef du service de radiologie vasculaire, CHU Bordeaux) lors des 20es Journées annuelles du Collège Aquitain de Médecine d'urgence a permis de mieux cerner les indications réelles de cet acte diagnostique, et au passage, de tordre le cou à un certain nombre d'idées reçues [1].

Clearance de créatinine au-dessus de 30 ml/mn !

« Si la crainte de provoquer une insuffisance rénale est une cause classique de refus d'injecter par le radiologue, il faut savoir qu'aucun seuil "à risque" n'a jamais été scientifiquement démontré et qu'aucune des nombreuses études réalisées ne permet de conclure à l'imputabilité du produit de contraste (PDC) iodé dans la majoration d'une insuffisance rénale » déclare le Dr Philippe Revel en guise d'introduction.

La mauvaise réputation liée à ce risque et qui est présente dans « l'inconscient collectif » de tout soignant a essentiellement pour origine l'utilisation de PDC hyper-osmolaires administrés en intra-artériel, situation très différente de celle d'un scanner réalisé aux urgences.

Ce qui ne signifie pas, bien sûr, qu'il ne faille pas peser les indications et prendre un certain nombre de précautions. Le seuil limite de clearance de créatinine qui doit être retenu en pratique est de 30 ml/min, calculé selon la formule MDRD, niveau qui réduit considérablement le nombre de contre-indications absolues.

Il faut donc s'attacher à préciser le degré d'insuffisance rénale pré-existante et prendre les précautions qui s'imposent chez les sujets prédisposés (encadré 1), avec selon le cas : arrêt des biguanides, substitution du scanner injecté par d'autres examens quand c'est possible, espacement des injections ou réduction de posologie des PDC.

Quels sont les sujets à risque pour les injections ?
  • Diabétiques (arrêt des biguanides)

  • Sujets porteurs d'une insuffisance rénale pré-existante

  • Âge supérieur à 70 ans

  • Traitement néphrotoxique

  • Myélome

  • Déshydratation

  • Cardiopathie sous diurétique


« L'autre grande source d'erreur qui concerne les injections est le risque supposé d'allergie à l'iode qui en réalité n'existe pas. Les sujets peuvent bien sûr avoir des réactions aux PDC mais qui n'ont n'a rien à voir avec les substances iodées et cet accident est le plus souvent imprévisible » poursuit le Dr Revel.

Pour lui, deux situations seulement nécessitent des précautions :

  • Des antécédents répertoriés de véritable réaction allergique lors d'une précédente injection de PDC. Il est alors impératif d'identifier le produit incriminé pour assurer une éviction à vie ;

  • Un terrain atopique vrai (asthmatique sévère) qui nécessite une préparation adéquate et de se tenir prêt à pratiquer les mesures d'urgences.

Cibler les actes en fonction du contexte
  • En neurologie, il est inutile d'injecter pour mettre en évidence une hémorragie, un effet de masse, des signes d'engagement, un œdème cérébral ou une séquelle d'AVC ischémique. Une TDM simple suffit donc généralement dans un contexte de traumatisme, de déficit neurologique brutal ou de crise comitiale.

  • L'injection est par contre nécessaire pour préciser un bilan vasculaire ou veineux, ou encore pour rechercher un processus expansif (tumeur ou abcès). Elle est donc indispensable aux diagnostics d'hémorragie méningée, pour l'étude des troncs supra-aortiques (TSA) lors d'un bilan d'AVC ischémique, la recherche de dissection (contexte traumatique) ou d'hématome périphérique.

  • De même en cas de douleur thoracique l'injection n'a d'intérêt que dans la recherche d'une pathologie vasculaire aortique ou d'une embolie pulmonaire. L'exploration simultanée des coronaires qui nécessite un conditionnement (fréquence cardiaque, scope…) et la présence d'un opérateur formé n'est pas un examen de routine en urgence dans notre pays.

  • En traumatologie abdomino-pelvienne, une tomodensitométrie (TDM) doit obligatoirement être injectée pour visualiser les lésions parenchymateuses et les extravasations de PDC. Deux acquisitions (artérielle et portale) doivent alors être systématiquement réalisées.

  • En cas de douleur lombaire aiguë non traumatique, l'injection est inutile devant un tableau de colique néphrétique typique (lithiase urétérale visible ou résolution de la douleur sous traitement). Elle est en revanche indispensable en l'absence de calcul visible pour éliminer une pyélonéphrite, une thrombose des veines rénales ou un infarctus.

  • Devant une douleur de la fosse iliaque droite, le plus important est de pouvoir exclure une appendicite. L'échographie est alors l'examen de première intention avant d'évoquer les diagnostics différentiels. En l'absence de CI, le scanner avec injection permet de poser un diagnostic dans la plupart des cas (adénite mésentérique, colite diverticulaire du colon droit, colite ischémique, maladie de Crohn, appendagite, infarctus localisé du grand épiploon).

  • Dans le cas d'une douleur sus-ombilicale, seule une forte suspicion de cholécystite aiguë non compliquée fera pratiquer une échographie. Dans tous les autres cas une TDM injectée est nécessaire d'emblée (pour éviter différents passages et limiter les radiations), qui permettra au mieux d'identifier une pancréatite éventuelle et d'en préciser le stade.

  • Un tableau d'occlusion intestinale requiert également la TDM injectée qui confirme le diagnostic, précise le caractère organique ou fonctionnel, ainsi que le mécanisme (obstruction ou strangulation) et la cause, identifie des signes de gravité et, en localisant l'obstacle, oriente la stratégie chirurgicale.

  • Enfin, devant un polytraumatisé, le bilan doit être le plus exhaustif possible et permettre une exploration des gros vaisseaux, des lésions parenchymateuses et la recherche de fuites actives. Une exploration radiographique préalable n'a pas d'intérêt si le patient est transportable : le scanner injecté est l'examen clé.

« En respectant ces quelques règles de simple bon sens, les indications d'injecter des PDC sont finalement assez évidentes, et les risques liés à cet acte tout à fait minimes » conclut le Dr Nicolas Poussange (CHU de Bordeaux).

Résumé de la conduite à tenir diagnostique en cas d'urgences abdominales

Échographie en première intention :

  • pathologie biliaire ;

  • diagnostic d'appendicite ;

  • colique néphrétique.

Dans tous les autres cas, préférer un examen injecté :

  • permet un bilan le plus souvent complet d'emblée ;

  • limite les passages et ainsi l'irradiation.

L'absence d'injection pour la TDM doit être réservée :

  • aux pathologies lithiasiques (colique néphrétique, pathologies biliaires) ;

  • aux réelles contre-indications à l'injection de PDC.


Résumé des indications des TDM injectées (IV) et non injectées

Pathologie traumatique neuro et crise convulsive

  • TDM sans IV dans les 6 h (4 h)

Pathologie neurovasculaire

  • TDM sans IV + exploration des TSA dans le même temps dans la mesure du possible

Céphalées ictales 

  • TDM sans IV + exploration Polygone de Willis

Douleurs abdominales en dehors de la pathologie lithiasique

  • TDM avec IV d'emblée

Traumatisme abdominal et polytraumatisme

  • Exploration avec IV d'emblée « exhaustive »


Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....