Conduite à tenir devant une douleur abdominale de l'enfant

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

23 mars 2012

Douleur abdominale de l'enfant : distinguer le fonctionnel, le médical et le chirurgical

Écouter, examiner, s'aider de l'imagerie plusieurs fois si nécessaire afin d'obtenir une orientation étiologique et de ne pas passer à côté d'une urgence chirurgicale.
23 mars 2012

Paris, France — « Devant une douleur abdominale de l'enfant, la première question que le médecin doit se poser tient au caractère aigu ou récurent de la douleur. En effet, les orientations étiologiques ne seront pas les mêmes devant une véritable douleur aiguë ou devant une poussée aiguë de douleur chronique », explique le Pr Jean-Pierre Chouraqui (Grenoble) à l'occasion d'un symposium sur les urgences digestives lors des Journées francophones d'hépato-gastroentérologie et d'oncologie digestive (JFHOD). [1]

« Méconnaître une urgence chirurgicale est une véritable hantise pour tous les médecins. Si l'appendicite reste la première pathologie à rechercher chez les plus jeunes, il existe aussi des hernies, des péritonites, des occlusions, des lésions secondaires à des traumatismes, des torsions de l'ovaire, du testicule ou du diverticule de Meckel ».

Mais il ne faut pas oublier que de nombreuses pathologies des enfants - ORL, pneumonie, gastro-entérite aiguë, infection urinaires - s'associent à la présence de ganglions mésentériques qui se traduisent par une lymphadénite mésentérique. « Cette augmentation de la taille des ganglions est un symptôme et non une pathologie en elle-même, et lorsqu'une échographie abdominale décrit une lymphadénite mésentérique, il faut savoir aller plus loin dans le diagnostic ».

15 % d'appendicites et 1,8 % de péritonites

Comme devant toute urgence, l'examen doit être rigoureux en recherchant la localisation exacte de la douleur, en faisant préciser son caractère et il doit comprendre, outre un examen de l'abdomen, une évaluation de l'état général.

« Globalement, les douleurs abdominales représentent près de 15 % des admissions aux urgences pédiatriques des plus de 2 ans. Leurs origines peuvent être diverses : gastro-entérite aiguë (15 %), constipation (25 %), appendicite (15 %), douleurs de résolution spontanée à type de spasmes (15 %), péritonite (1,8 %) ou torsion de l'ovaire (0,5 %). Le diagnostic de constipation est parfois posé par excès en l'absence de signes probants d'une autre pathologie », explique le Pr Chouraqui.

La démarche diagnostique doit rester rigoureuse et comporter, outre l'examen clinique, un examen biologique (globules blancs, CRP, VS), et une échographie voire un scanner. Il ne faut pas hésiter à garder ces enfants dans le cadre d'une hospitalisation de courte durée afin de répéter ces examens.

Douleur aiguë sur fond récurent

Certaines douleurs abdominales chroniques correspondent, en fait, à l'exacerbation de douleurs chroniques. « Une douleur récurrente est définie par sa fréquence (au moins une fois par semaine depuis plus de 3 mois). Elle est plus fréquente chez les enfants de 7 à 10 ans, concerne majoritairement des filles et disparaît à l'adolescence. Le médecin doit s'alarmer en cas de localisation imprécise ni ombilicale ni épigastrique, de douleurs qui réveille l'enfant la nuit, d'irradiations atypiques (dos, lombes, thorax, pelvis périnée), de troubles du transit associés, de signes extradigestifs (fièvre, éruption), d'antécédents familiaux de MICI ou de retentissement sur la courbe de poids », explique le Pr Chouraqui.

« Cliniquement l'existence de douleurs provoquées élargies, une masse abdominale, des signes d'occlusion et des lésions buccales ou anales doivent inciter à la prescription d'examen complémentaires. C'est aussi le cas lorsqu'il existe une anémie ».

Parmi les douleurs chroniques, chez les plus jeunes, la maladie cœliaque est au premier plan. Il s'agit d'une entéropathie chronique associée à une atrophie villositaire. C'est une réponse immunitaire inappropriée, non-allergique, de la muqueuse, à une protéine (la gliadine) qui est présente dans le blé, l'orge et le seigle. Elle ne touche que les sujets génétiquement prédisposés. « Le grand progrès dans le diagnostic de la maladie cœliaque a été fait grâce à la mise au point d'une sérologie spécifique, qui est représentée actuellement par le dosage des anticorps anti-transglutaminase », explique le Pr Chouraqui. « Avec un régime sans gluten bien équilibré ces enfants vont aller très bien et ce régime doit être poursuivi à vie. Généralement l'amélioration apparaît dans les 15 jours à trois semaines. »

Maladies inflammatoires chroniques des intestins, troubles fonctionnels intestinaux

Les maladies inflammatoires du tube digestif (MICI) peuvent aussi concerner l'enfant. Les critères diagnostics sont sensiblement les mêmes que pour l'adulte, avec au tableau clinique, les douleurs abdominales, les diarrhées, parfois sanglantes. La grande particularité de l'enfant est le ralentissement de la croissance ou le ralentissement de la puberté.

Les critères de diagnostic des MICI sont - comme chez l'adulte - l'existence d'un syndrome inflammatoire biologique, d'un épaississement des parois à l'échographie, la présence d'aspects caractéristiques à l'entéroscanner, surtout lors de l'endoscopie. Celle-ci doit être à la fois haute et basse.

Enfin, les douleurs abdominales chroniques ou récurrentes de l'enfant font partie du quotidien des médecins. Elles sont parfaitement codifiées, comme chez l'adulte, dans le cadre de ce qu'on appelle les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) : ce sont des dyspepsies fonctionnelles, des migraines abdominales ou des troubles fonctionnels intestinaux proprement dit. Ce problème est fréquent puisqu'il concerne 10 à 15 % des enfants de 10 ans.

Il s'agit d'enfants qui sont par ailleurs en bonne santé apparente, avec une courbe de croissance normale, qui se plaignent de douleurs ombilicales ou péri-ombilicales et non périphériques, et qui ne présentent aucun signe associés à l'exception dans 20 % des cas d'une migraine.

« Devant des troubles fonctionnels, il faut donc limiter le nombre d'examens complémentaires et il n'y a aucune indication à faire une endoscopie ou un scanner. Il faut savoir écouter l'enfant et les parents, rechercher des facteurs favorisants de mal être (stress scolaire, angoisse, divorce des parents). Au maximum, on se contentera d'une échographie dans un premier temps. Ce n'est pas parce que l'on nie l'organicité, qu'il faut nier la douleur » précise le Pr Chouraqui. « Il faut donner des techniques de relaxation, encourager le sport et les activités d'éveil qui vont permettre à l'enfant de reprendre confiance en lui ».

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