Les médicaments attendus pour traiter les vessies hyperactives

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

7 mars 2012

Nouveaux antimuscariniques pour le traitement de la vessie hyperactive

Traiter les vessies hyperactives par les nouveaux antimuscariniques améliore les symptômes, mais d'autres voies de recherche semblent prometteuses
7 mars 2012

Paris, France — Le traitement des patients qui souffrent de vessie hyperactive (symptômes associant pollakiurie, urgenturie et nycturie) évolue. Si les antimuscariniques ont su trouver une place de choix depuis 2006, d'autres approches pharmacologiques sont proposées. Le Pr Karl-Dietrich Sievart (Tübingen, Allemagne) a fait un point sur l'état de la recherche sur ce sujet phare. Lors du congrès de l'European Association of Urology pas moins de 4 symposia et une dizaine d'abstracts étaient, en effet, consacrés au traitement de la vessie hyperactive. [1]

Détrusor, urothélium, sous-urothélium : une régulation complexe

« Les études fondamentales et physiopathologiques récentes montrent que les mécanismes de contrôle de la vessie et de la miction sont bien plus complexes qu'il était jusqu'à présent admis. Ils font, en effet, intervenir un contrôle nerveux central sur le détrusor, mais aussi des phénomènes propres à l'urothélium et au sous-urothélium. Au sein de ces deux tissus, il existe une sécrétion de neurotransmetteurs sous l'influence de facteurs comme le pH, la température ou des facteurs mécaniques correspondant au remplissage de la vessie. On peut imaginer que certains d'entre eux pourraient être utilisés comme des cibles thérapeutiques à l'avenir », analyse le Pr Karl-Dietrich Sievart.

Déjà onze antimuscariniques, d'autres vont suivre

Aujourd'hui, le diagnostic de vessie hyperactive est fondé sur l'analyse des symptômes et ne fait pas appel de façon systématique à un diagnostic urodynamique. Le traitement médical des vessies hyperactives est, lui, fondé avant tout sur les antimuscariniques. Ces traitements agissent en supprimant la contraction des cellules musculaires lisses du détrusor induite par un neurotransmetteur : l'acétylcholine.

Onze d'entre eux ont été approuvés aux Etats-Unis par la Food and Drug Administration (FDA) et différentes formulations galéniques existent désormais (dosage, libération rapide ou prolongée…). Leur mode d'action diffère selon les médicaments : certains sont considérés comme non sélectifs (atropine, hyoscyamine, fésotérodine, propanthéline, solifénacine, toltérodine, trospium), d'autres sont sélectifs des récepteurs muscariniques de types M3 : darifénacine, imidafénacine. Actuellement 5 médicaments font l'objet de recommandations (niveau 1 grade A) dans l'indication des vessies hyperactives : darifénacine, fésotérodine, solifénacine, toltérodine et trospium.

Au milieu des années 2000, afin de mieux prendre en charge les patients souffrant de vessie hyperactive, des études de flexibilité de dose, d'association de différentes molécules et de mise au point de nouveaux traitements ont été mises en place. C'est grâce à cette approche, que trois molécules, dotées d'effets plus sélectifs donc mieux tolérés (moins de sécheresse buccale), ont pu être développées : fésotérodine, solifénacine, et darifénacine. Comparée à la toltérodine et au placebo, la fésotérodine permet d'améliorer les signes cliniques, mais elle n'est pas considérée comme totalement satisfaisante par la majorité des patients [2].

Des prescriptions peu suivies dans le temps

« Il est néanmoins évident que les traitements actuels ne sont pas satisfaisants puisque 80 % des patients ne prolongent pas leurs prescriptions au-delà d'un an en moyenne. Deux nouveaux médicaments à action antimuscarinique spécifique sur l'urothélium et le tissu interstitiel sont en cours de développement : PSD-506 (Plethora Solution, Grande-Bretagne) et SMP-986 (Dainippon Sumitomo Pharma Europe Ltd). Des études ont en effet montré que l'urothélium génère et libère de l'acétylcholine, de l'adénosine triphosphate, du nitrocoxide et des facteurs d'inhibition spécifiques. L'urothélium joue donc un rôle actif dans les phases de remplissage et de vidange de la vessie », continue le Pr Sievart.

Parmi les autres pistes antimuscariniques envisagées, les agonistes des récepteurs bêta 3 adrénergiques (mirabegron) qui agissent sur le muscle lisse sont actuellement en cours de phase III après avoir prouvé leur sécurité d'utilisation et leur bonne tolérance (pas d'effet sur l'œil) [3]. Le solabegron est un médicament de la même famille qui est, lui aussi, en cours d'évaluation.

Enfin, des études préliminaires évaluent l'intérêt de différentes substances actives sur le contrôle nerveux ou l'urothélium : antidépresseurs, analogues de la vasopressine, inhibiteurs calciques, antagonistes des récepteurs à la neurokine-1 (citrate de cizolirtine et deux autres molécules actuellement en phase II), agonistes des bêta adrénorécepteurs, elocalcitol (un dérivé de la vitamine D actif sur le détrusor) et modulateurs des récepteurs 5 HT.

Les recommandations de l'EAU

Les experts de l'EAU ont, pour la première fois, proposé des recommandations d'utilisation des antimuscariniques dans le traitement des vessies hyperactives [4]. Ils concluent que :

  • aucun antimuscarinique n'est supérieur aux autres (niveau 1a);

  • les formes à effet immédiat ou à libération prolongée peuvent être utilisées chez l'adulte (grade A);

  • les formes à libération prolongée peuvent être proposées lorsque les formes classiques ne suffisent pas (grade A);

  • l'oxybutynine ne doit pas être utilisée en cas de troubles cognitifs (grade A) alors que le tropsium peut être utilisé (grade A);

  • une évaluation de l'état cognitif est nécessaire avant la mise sous traitement (grade C).


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