L'utilisation du scanner corps entier aux urgences questionnée

James Brice

Auteurs et déclarations

6 mars 2012

Scanner corps entier aux urgences : trop d'irradiations pour peu de bénéfices.

Une étude australienne questionne le rapport bénéfice risque du scanner corps entier utilisé en routine pour le bilan initial des traumatisés graves aux urgences.
6 mars 2012

Sydney, Australie - Le scanner corps entier est utilisé en routine pour le bilan initial des traumatisés graves présentant des signes de détresse vitale. Dans cette population, il a été montré qu'il était supérieur à une stratégie de scanners segmentaires ciblés à partir de points d'appel cliniques. Cependant, l'irradiation qu'il occasionne pourrait justifier une approche plus sélective de la population des traumatisés graves qui en bénéficient, selon les auteurs d'une étude australienne parue dans l'édition de février 2012 d'Emergency Medicine Australasia[1].

La pathologie traumatique est la troisième cause de mortalité globale et la première cause de mortalité chez les moins de 40 ans dans les pays industrialisés, elle est à l'origine d'une morbidité importante touchant des sujets jeunes et constitue donc un problème de santé publique [2]] [3].

L'utilisation du scanner corps entier, qui permet de visualiser les lésions de la tête à la symphyse pubienne, permet de diagnostiquer rapidement, aux urgences, des polytraumatisés dont le pronostic vital est engagé. Cependant, la technique expose des patients à des niveaux de radiation de 20 mSv et parfois plus. Cette simple exposition est le double de celle qui, selon le comité de l'Académie des Sciences américaine spécialisé dans l'étude des effets biologiques des radiations (BEIR), donne une chance sur 1000 à un adulte de 40 ans de développer un cancer. En outre, une étude publiée, en 2007, dans le New England Journal of Medicine a estimé que 1,5 à 2% de la totalité des cancers aux Etats-Unis étaient attribuables aux radiations émises par les scanners [4].

« Malgré la diminution de l'irradiation par les scanners multi barrettes celle-ci est encore de 10 à 20 mSvt pour une tomodensitométrie corps entier soit l'équivalent de 76 clichés pulmonaires simples [5,] [6] », a indiqué le Dr Julien Turk (Université de médecine de Grenoble) dans sa thèse de médecine en 2010.

Dans leur étude, le Dr Stephen Asha et coll. (St. George Hospital, Sydney, Australie) ont comparé 656 blessés graves évalués par imagerie conventionnelle avant l'introduction d'un protocole de scanner corps entier dans un centre de traumatologie et 624 patients avec des blessures similaires après adoption de la technique.

Les participants avaient au moins 18 ans. Pour recevoir un scanner corps entier, ils devaient avoir été impliqués dans un des huit accidents pré-listés, au rang desquels, une collision avec un véhicule motorisé à plus de 56 km/h (35 miles/h), un accident de vélo à au moins 29 km/h (18 miles/h), ou une chute d'au moins 3 mètres (10 pieds).

Leur fréquence respiratoire devait être de 10 à 30 respirations par minute, leur taux de saturation en oxygène de moins de 90%, leur rythme cardiaque de moins de 50 bpm ou supérieur à 120 bpm, leur score de coma de Glasgow de moins de 14, ou une pupille dilatée ou non réactive.

Les blessures retenues étaient, la fracture évidente d'au moins deux os longs, une suspicion d'atteinte de la moelle épinière, l'écrasement ou l'amputation d'un membre, une blessure ouverte à la tête, au cou, au torse ou à l'aine et des brûlures couvrant plus de 20% de la surface corporelle.

Les cliniciens du service des urgences avaient également la possibilité de demander un scanner corps entier uniquement sur la base de leur examen clinique.

Quelle irradiation avec ou sans scanner corps entier ?

L'introduction du scanner 64 barrettes a augmenté la probabilité des polytraumatisés d'être exposés à des radiations ionisantes de plus de 20 mSv au cours du bilan initial. Près de 12 % des patients étaient exposés à au moins 20 mSv avec l'imagerie conventionnelle avant l'arrivée du scanner corps entier et 20% dépassaient ce seuil après l'introduction de la tomodensitométrie.

En outre, une analyse multivariée a révélé que les risques relatifs de recevoir de fortes doses de radiations après l'introduction du scanner étaient similaires quels que soient l'âge et la sévérité des blessures.

« Nous avons augmenté l'exposition aux radiations de façon généralisée », a expliqué le Dr Asha à l'édition internationale de medscape.

Des données préoccupantes

Selon le Dr Asha, les données sont préoccupantes parce que le protocole de l'étude a été étudié de façon à décourager l'utilisation du scanner corps entier chez les patients jeunes qui sont plus susceptibles de souffrir des effets au long cours des radiations. Parallèlement, les critères d'inclusion ont été définis dans le but de n'encourager l'utilisation du scanner corps entier que chez les patients les plus sévèrement blessés. Or, aucune de ces tendances ne s'est dégagée de l'essai puisque les risques relatifs de recevoir de fortes doses de radiations après l'introduction du scanner étaient similaires quels que soient l'âge et la sévérité des blessures.

Autre sujet de déception : les capacités de diagnostic du scanner. Les blessures non identifiées étaient seulement légèrement plus nombreuses avant l'introduction du scanner corps entier. Des blessures à la tête, au cou et au torse ont été manquées chez six patients (0,9%) avant l'introduction du scanner et chez 4 patients (0,6%) après.

Dans un éditorial accompagnant l'article, le Dr Dirk Stengel, directeur du centre de recherche clinique Unfallkrankenhaus Trauma Center, Berlin, Allemagne, a noté que ces résultats remettaient en question l'aptitude des scanners multi barrettes à minimiser l'exposition aux radiations tout en améliorant les capacités diagnostiques [7].

Selon le Dr Stengel, ces données suggèrent que le scanner corps entier présente 26 fois plus de risque d'être dangereux pour les patients à long terme qu'il n'a de chance d'être aidant en situation d'urgence.

Le scanner corps entier a probablement peu d'impact sur la clinique

Plus inquiétants encore, les résultats d'une autre étude [7]] décrite dans une lettre à l'éditeur [8] publiée dans le même numéro ont suggéré que le scanner corps entier avait peu d'impact sur le résultat clinique même lorsqu'il détectait des lésions non identifiées auparavant.

Sur les 137 patients d'un centre néo zélandais qui ont bénéficié d'un scanner corps entier, 88 n'auraient pas dû en bénéficier, selon le protocole de l'étude. Parmi eux, le scanner a permis de détecter 20% de lésions masquées (18/88), mais les lésions ont été jugées cliniquement significatives dans seulement 3,4% des cas (3/88), ont noté les auteurs de la lettre, le Dr Ian Cowan et coll. (Service de radiologie, Christchurch Hospital, Nouvelle Zélande).

« Les résultats du Dr Asha mettent en avant le risque de sur-utilisation du scanner corps entier. Ce qui importe avec le scanner corps entier est de bien penser quels patients peuvent en bénéficier, et de ne pas nécessairement le rendre systématique pour tous les patients sévèrement traumatisés », a commenté le Dr Carlo L. Rosen (Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Etats-Unis) pour l'édition internationale de Medscape.

Il a rappelé, toutefois, que le scanner corps entier était un examen fort utile aux urgences : si le scanner corps entier expose les patients à de forts niveaux de radiations, il est un outil important dans les services d'urgence car il permet d'évaluer rapidement les patients chez qui il est suspecté des polytraumatismes engageant le pronostic vital ou le devenir d'un membre. « L'avantage avec le scanner corps entier est que vous obtenez des vues continues de la tête au pelvis très rapidement de façon systématique », a-t-il ajouté.

Selon le Dr Asha, ces résultats devraient servir de signal alerte pour les médecins des urgences et les inciter à ne pas demander de scanner corps entier pour les patients à faible risque. Il conclut : « Je pense vraiment que nous devons reconsidérer le scanner corps entier pour ce groupe de patients. »

Cet article a été originalement publié sur Medscape.com le 21 février 2012; adapté et complété par Aude Lecrubier.

Les auteurs n'ont pas déclaré de liens d'intérêt en rapport avec le sujet.

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