2011, les publications marquantes en pneumologie infectieuse

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

22 février 2012

Cinq articles phares de l'année 2011 en pneumologie infectieuse

Prévention des poussées de BPCO, risque infectieux avec les corticoïdes inhalés…Une actualité riche en 2011 pour la pneumologie.
22 février 2012

Lyon, France — A l'occasion du 16e congrès de pneumologie de langue française, le Dr Claire Andrejak (Amiens) a passé en revue les articles qui ont marqué l'année 2011 en pneumologie infectieuse.

Amikacine et ceftazidine inhalés efficaces dans le traitement de P. aeruginosa

La première étude choisie par le Dr Andrejak, une étude de phase II, avait pour but de comparer l'amikacine et la ceftazidine administrés par voie nébulisée ou intraveineuse en termes d'efficacité et de tolérance dans le traitement des pneumonies acquises à Pseudomonas aeruginosa sous ventilation mécanique.

Par voie inhalée, la réponse bactériologique est rapide puisque les cultures de LBA étaient négatives à J3 chez 16 des 17 patients, et à J5 pour tous les patients. En revanche, par voie intraveineuse, il existait une réponse partielle et retardée (40 % de cultures de KBA positives à J3 et J5). Globalement, le traitement par nébulisation a été bien supporté.

Pour le Dr Andrejak, « l'administration d'amikacine et de ceftazidine par voie inhalée est au moins aussi efficace que par voie intraveineuse, avec une bactéricidie beaucoup plus rapide et avec une efficacité identique que la souche soit de sensibilité normale ou diminuée. Néanmoins, la puissance de cette étude est insuffisante pour montrer une supériorité de la voie inhalée et cette voie d'administration ne permet pas de traiter conjointement une pathologie extra-pulmonaire associée puisque les concentrations sériques sont insuffisantes ».

L'azithromycine pour la prévention des poussées de BPCO

Parmi les patients BPCO, on décrit des exacerbateurs fréquents qui, en comparaison avec les non-exacerbateurs, voient leur risque de décès augmenté, leur qualité de vie diminuée et leur VEMS décliner de façon plus rapide. La deuxième étude présentée par le Dr Andrejak avait donc pour but de déterminer si l'azithromycine (macrolide doté d'un effet antibiotique doublé d'une action anti-inflammatoire et utilisé chez les mucoviscidosiques pour réduire les exacerbations) à la dose quotidienne de 250 mg permettait de réduire les exacerbations définies par l'apparition d'au moins deux symptômes cliniques (toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique) pendant au moins 3 jours et nécessitant une antibiothérapie ou une corticothérapie [2]. Les 1 130 patients BPCO dont le VEMS était inférieur à 80 % devaient avoir eu recours à au moins une cure systémique de corticothérapie pendant l'année précédente.

Le délai médian de survenue de la première exacerbation s'est établi à 266 jours pour le groupe azithromycine contre 174 jours dans le groupe comparateur. Au total, 1 641 exacerbations ont été recensées : 741 dans le groupe azithromycine et 900 dans le groupe placebo. Pour prévenir une exacerbation, il est donc nécessaire de traiter 2,86 patients.

L'effet semble être différent selon l'âge (l'effet est plus marqué chez les plus de 65 ans), le statut tabagique (l'azithromycine est moins active en cas de tabagisme actif). Enfin, l'utilisation d'une corticothérapie systémique ou inhalée semblerait diminuer l'effet de l'azithromycine.

Pour le Dr Andrejak, « ce résultat doit quand même être relativisé puisque dans le groupe azithromycine, il existait un décroissance plus importante de l'audition à la fin de l'étude que dans le groupe témoin (25 contre 20 %). Par ailleurs, la colonisation nasopharyngée au cours de l'année était plus importante dans le groupe placebo (31 contre 12 %), mais le taux de résistance était majoré avec le traitement actif (81 contre 41 %). Des travaux complémentaires sont donc nécessaires pour mieux cibler le sous-groupe de patients pour lesquels le rapport bénéfice/risque est le plus favorable et pour évaluer la dose minimale nécessaire ainsi que le rythme d'administration ».

Les corticoïdes inhalés augmentent le risque d'infection tuberculeuse

Puisque les corticoïdes systémiques majorent le risque de tuberculose, il était légitime de se poser la question de l'effet des corticoïdes inhalés sur ce risque. Par cette voie d'administration, les corticoïdes sont partiellement absorbés et ils peuvent être à l'origine d'effets systémiques (ostéoporose ou cataracte sous-capsulaire).

D'où l'idée de mettre en place une étude cas-contrôles nichée dans une étude de cohorte de patients ayant reçu entre 1990 et 2005 des traitements à visée respiratoire [3]. Le but était de comparer l'incidence de la tuberculose chez des patients qui avaient reçu une corticothérapie inhalée pendant au moins 3 périodes de un an à celle constatée dans la population de référence.

Au total sur les 427 648 sujets inclus, 564 ont développé une tuberculose, soit 16,7 pour 100 000 personnes contre 4,2 pour 100 000 dans a population générale non-traitée pour une maladie respiratoire. Les patients tuberculeux étaient plus souvent des hommes, sous anti TNF alpha ou corticothérapie systémique et hospitalisés de façon récurent pour des exacerbations d'asthme ou de BPCO.

Le risque de tuberculose chez les patients sous corticostéroïdes inhalés n'était pas augmenté si les patients étaient par ailleurs sous corticothérapie systémique et il était majoré chez les autres patients, en particulier s'ils recevaient un équivalent de 1000 microgrammes ou plus de fluticasone. Pour le Dr Andrejak, « il convient donc de limiter l'utilisation des corticostéroïdes inhalés aux patients pour lesquels le bénéfice est clair : asthmatiques et exacerbateurs fréquents de BPCO ».

Le Quantiféron utile, mais insuffisant, pour le diagnostic de la tuberculose

Le diagnostic de la tuberculose reste difficile puisque l'examen direct ne permet le diagnostic que dans 44 % des cas. C'est pour cette raison que des examens indirects tels que l'IDR ou le dosage de la production d'interféron gamma (TB-spot®/Quantiféron®) qui évaluent la réponse spécifique des lymphocytes T à M. tuberculosis sont particulièrement utiles. Mais ils ne permettent pas de distinguer la primo-infection tuberculeuse de la tuberculose maladie.

Afin de définir la place des tests in vitro de production d'interféron gamma dans le sang et dans les prélèvements extra-sanguins (LBA, LCR, ascite), une méta-analyse a été mise en place sur un total de 27 études dont 9 contenaient des données sur les prélèvements extra-sanguins [4]. Ces travaux ont été menés dans 35 pays avec 40 % de patients vaccinés par le BCG.

Globalement, la sensibilité du Quantiféron®/TB spot® est supérieure à l'IDR pour le diagnostic de tuberculose, mais cette sensibilité est insuffisante pour le diagnostic de tuberculose maladie.

Partant de ce constat, le Dr Andrejak conclut « il existe un besoin urgent de nouveaux moyens diagnostic pour toutes les formes cliniques de tuberculose ».

En 2011, l'HCSP précise dans des recommandations que « sauf cas particulier, les tests immunologiques IDR ou tests IGRA (interféron gamma) ne doivent être utilisés que pour le seul diagnostic de l'infection tuberculose latente (ITL) et uniquement dans l'objet de la traiter. Pour la tuberculose maladie, ils ne sont recommandés que comme aide au diagnostic des tuberculoses maladie du jeune enfant en complément des autres investigations [5]».

Tuberculose résistante, une place pour les inhibiteurs de pompes à efflux

La rifampicine reste un antituberculeux majeur et la résistance à ce traitement fait peser une menace sur le contrôle de la maladie dans le monde. Des antibiotiques de deuxième ligne sont donc nécessaires. Par ailleurs, des études récentes ont montré un possible lien entre résistance à la rifampicine et activation des pompes à efflux (comme la réserpine et le vérapamil) et cette particularité pourrait influer sur l'efficacité des autres antibiotiques.

La dernière étude sélectionnée par le Dr Andrejak avait un triple objectif : démontrer, primo, que la résistance à la rifampicine était réellement liée à l'activation des pompes à efflux, deusio, qu'exposer une souche résistante à la rifampicine à ce médicament pouvait favoriser la sélections de souches résistantes à l'ofloxacine et, tertio, que ré-exposer ces souches à un inhibiteur de pompe à efflux (réserpine, vérapamil) permettait de restaurer la sensibilité à l'ofloxacine [6].

« Ce travail confirme qu'exposer une souche résistante à la rifampicine expose à un risque de sélection de mutants à l'ofloxacine. Cette exposition compromet donc l'action des antituberculeux de deuxième ligne. Un diagnostic rapide de la sensibilité à la rifampicine est donc nécessaire. Ce travail montre, en outre, que les inhibiteurs de pompes à efflux sont des molécules prometteuses pour améliorer l'efficacité des anti-tuberculeux », conlut le Dr Andrejak.

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