AVC et déclin cognitif plus fréquents chez le diabétique

Muriel Gevrey

17 février 2012

Paris, France— Lors du congrès Cœur et Diabète 2012, le Pr Jean-Louis Mas (neurologue, Hôpital Sainte-Anne, Paris) a montré que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont deux fois plus fréquents chez le diabétique, mais qu'ils ne sont pas plus « typés » (lacunaires ou non lacunaires) malgré un lien supposé entre diabète et infarctus lacunaire.

Le Pr Pierre Amarenco (neurologue, Hôpital Bichat, Paris) a pour sa part appelé à la prudence avec les thrombolytiques et, milité pour l'usage des statines selon les résultats de l'essai SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction of Cholesterol Level), ainsi que pour un bon contrôle tensionnel chez les sujets cumulant les facteurs de risque.

Enfin, le Pr Bernard Bauduceau (endocrinologue, Saint Mandé) a observé que le déclin cognitif était présent dans 25 % des cas de la cohorte GERODIAB de diabétiques âgés, ce qui ne facilite pas le maniement des traitements [1].

Deux fois plus d'AVC

L'AVC chez le diabétique se caractérise par une incidence doublée par rapport à celle de la population des non diabétiques selon la métanalyse Emerging Risk Factors Collaboration, travail qui porte sur 102 études, et qui a été publié le Lancet[2].

Pr Jean-Louis Mas

Le risque relatif (RR) d'AVC ischémique est de 2,27 (IC 95% [1,95-2,65] et le RR d'hémorragie cérébrale de 1,56 [1,19-2,05]. Les infarctus sont ainsi nettement plus fréquents que les hémorragies.

 
Après ajustement sur l'âge, le sexe, le tabagisme, la pression artérielle systolique et les lipides, le risque relatif [d'AVC ischémique chez le diabétique par rapport au non diabétique] est de 2,24 - Pr Jean-Louis Mas (Hôpital Sainte-Anne, Paris)
 

« Après ajustement sur l'âge, le sexe, le tabagisme, la pression artérielle systolique et les lipides, le risque relatif est de 2,24 [1,94-2,52]» a précisé le Pr Mas. Il est plus fréquent chez la femme diabétique, les patients de moins de 60 ans et dans le quartile d'IMC (indice de masse corporelle) le plus haut. L'HbA1c et la protéinurie sont deux facteurs de risque indépendants qui se potentialisent. En revanche, le niveau de glycémie à jeun importe peu avant le seuil de 7 mmol/L.

Un pronostic plus péjoratif sur tous les tableaux

Le pronostic de récupération est moins bon chez le diabétique, avec une réduction de 20 % des retours à domicile après l'accident aigu par rapport aux non diabétiques sur 415 926 AVC hospitalisés [3].

Pr Pierre Amarenco

De même, la mortalité hospitalière connaît une hausse de 12 % (RR=1,12 ; [1,08-1,15]. L'essai SPARCL montre enfin que le contingent des diabétiques (16,8%) présente un sur-risque de récidives, d'évènement cardiovasculaire, de revascularisation et de décès.

« Quelle que soit l'entrée, qu'il s'agisse d'une étude thérapeutique ou en population, le diabète est associé à un sur-risque d'accident vasculaire après un accident vasculaire cérébral » a indiqué le Pr Amarenco

 
Quelle que soit l'entrée qu'il s'agisse d'une étude thérapeutique ou en population, le diabète est associé à un sur-risque d'accident vasculaire après un accident vasculaire cérébral - Pr Pierre Amarenco (Hôpital Bichat, Paris)
 

Selon l'Emerging Risk Factors Collaboration, toujours, le risque relatif chez le diabétique de type 1 est encore plus élevé que dans le diabète de type 2, puisqu'il atteint 6,3 [4,0-9,8]. Le fait est plutôt surprenant puisque les patients ont en général moins de comorbidités que les diabétiques de type 2. « Le diabète est responsable d'AVC qui diffèrent des mécanismes classiques, et relèvent peut être d'un désordre plus ubiquitaire », a commenté le Pr Pierre Fontaine (Lille).

Traitement multicible

En ce qui concerne la prise en charge, le Pr Amarenco a rappelé que le patient diabétique est le « monsieur plus » des facteurs de risques. Il a aussi la fâcheuse tendance à développer de l'athérome intracrânien, et les risques des procédures de revascularisation sont plus élevés. La thrombolyse dont le délai maximum est désormais de 4 heures 30, est moins efficace chez les diabétiques que chez les non diabétiques.

En outre, l'étude américaine NINDS a montré dès 1995 qu'une stratégie intensive sur la glycémie ne réduit pas le risque de récidive. « On n'a jamais montré qu'il y avait intérêt à baisser intensivement la glycémie en aigu », a résumé le neurologue.

 
On n'a jamais montré qu'il y avait intérêt à baisser intensivement la glycémie en aigu - Pr Amarenco
 

En revanche, le contrôle tensionnel est payant : après l'essai UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), l'étude PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurent Stroke Study) menée en prévention secondaire, a montré qu'une réduction de la pression artérielle est aussi efficace que chez le non diabétique.

De même pour la réduction du cholestérol. Les statines ont une efficacité homogène sur la mortalité par AVC, et il n'y a pas d'augmentation du risque hémorragique en prévention primaire. En revanche, en prévention secondaire, il existe un sur-risque d'AVC hémorragique de 1,03 [0,75-1,41] probablement par l'effet conjugué de l'HTA et de l'évolution d'une maladie des petites artères liée au diabète.

SPARCL illustre la relation claire entre la réduction de LDL et le recul des infarctus cérébraux. « L'atorvastatine réduit plus le risque de récidive chez le diabétique que chez le non-diabétique », a précisé le Pr Amarenco. Le risque est en effet réduit de 30 % chez les diabétiques, alors qu'il n'est réduit que de 16 % dans l'étude globale. Les évènements cardiovasculaires sont diminués de 51 % et les revascularisations de 64 %. Il y a aussi un effet bénéfique sur la fonction rénale, l'atorvastatine ralentissant la dégradation rénale constatée sous placebo. Néanmoins, il existe aussi un excès de nouveaux diabètes sur l'ensemble de l'effectif. L'augmentation de 37 % par rapport au placebo doit cependant être mise en balance avec le bénéfice sur les évènements cardiovasculaires.

Sur les autres composants de la triade lipidique, on reste assez démuni. L'acide nicotinique n'est plus disponible en France. Les fibrates ont un intérêt, selon les résultats de VA-HIT (Veterans Affairs HDL Intervention Trial). Mais le risque d'intolérance est augmenté lorsqu'on leur associé les statines.

Le Pr Amarenco a enfin rappelé que le LDL-cholestérol, les triglycérides, et la pression artérielle ont un effet cumulatif. « Si le patient a un LDL-c inférieur à 0,7 g/l, des triglycérides inférieurs à 0,5 g/l, un HDL supérieur à 0,5 g/l et une PA inférieure à 120/80 mm de Hg, le risque relatif d'AVC est de 0,35, Le bénéfice est encore plus probant sur les évènements cardiovasculaires majeurs avec un risque relatif de 0,25 si les quatre critères sont remplis. « Ce patient se traite comme un non-diabétique », a résumé le neurologue.

Un déclin cognitif encore débattu

Dernière composante dont il faut tenir compte chez le diabétique : le déclin cognitif. Le Pr Bauduceau a souligné que cet aspect est volontiers sous-estimé. Il faut ainsi compter avec l'âge qui est un facteur de confusion notable, un quart des diabétiques étant âgés de plus de 75 ans, mais aussi avec la dépression, très prévalente et qui complique le diagnostic différentiel des troubles cognitifs.

Le diabète est-il en lui-même un facteur de déclin cognitif ? Cette hypothèse progresse, avec par exemple, les résultats d'ACCORD-MIND, qui suggèrent effectivement une relation entre mauvais équilibre glycémique et déclin des fonctions cognitives. Les mécanismes restent cependant à élucider. Dans la maladie d'Alzheimer, par ailleurs, la responsabilité du diabète est très controversée. Mais la Rotterdam Study suggère que le diabète multiplie par deux le risque de démence vasculaire.

Les hypoglycémies jouent aussi un rôle car elles provoquent des encéphalopathies. Leurs conséquences cognitives, sur la mémoire et l'attention dépendent néanmoins de leur sévérité, de leur durée et de leur fréquence. « Ce sont des encéphalopathies, pas de la démence » a souligné le Pr Bauduceau.

Enfin, l'étude australienne Fremantle Diabetes Study montre une relation d'une autre nature. Selon ses résultats, en effet, c'est la démence qui est un facteur de risque d'hypoglycémie à cause des erreurs de traitement, d'une alimentation irrationnelle ou d'une méconnaissance des signes d'alerte.

« L'oubli d'un rendez-vous, un carnet de surveillance moins bien tenu, une mauvaise hygiène ou des troubles du comportement doivent conduire à rechercher des troubles cognitifs avec le test MMSE, le test de l'horloge ou le score ADL (Activities of Daily Life)», a précisé le Pr Bauduceau.

 
L'oubli d'un rendez-vous, un carnet de surveillance moins bien tenu, une mauvaise hygiène ou des troubles du comportement doivent conduire à rechercher des troubles cognitifs avec le test MMSE, le test de l'horloge ou le score ADL - Pr Bernard Bauduceau (Saint Mandé)
 

Quel que soit le ou les mécanismes en cause, « la sous-évaluation des troubles cognitifs a des conséquences sur la prise en charge » a conclu le diabétologue, en rappelant qu'à l'inclusion dans l'étude GERODIAB, visant à évaluer les conséquences de l'équilibre glycémique sur la morbi-mortalité, 11 % des patients ont déclaré des troubles cognitifs et 3 % souffraient d'une démence. Mais au final ce sont 25 % des diabétiques qui ont un MMSE inférieur à 25 ».

Les orateurs n'ont pas déclaré de liens d'intérêt en rapport avec cette présentation.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....