Que faire devant un cancer diagnostiqué durant la grossesse ?

Elodie Biet

Auteurs et déclarations

14 février 2012

Cancer du sein, de l'ovaire et hématologique durant la grossesse données

Le Lancet fait le point sur les connaissances relatives à la prise en charge des cancers les plus fréquemment découverts chez une femme enceinte : sein, ovaire, sang.
14 février 2012

Un diagnostic de cancer est toujours douloureux. Il l'est d'autant plus lorsqu'il survient au cours d'une grossesse. Pour l'équipe médicale, le choix des modalités de prise en charge de la patiente peut alors s'avérer cornélien car les approches thérapeutiques les plus efficaces ne semblent pas toujours compatibles avec la préservation du fœtus.

Alors que le nombre de cancers découverts lors d'une grossesse tendrait à augmenter, le manque de données scientifiques et médicales relatives à cette problématique se fait cruellement ressentir. C'est dans ce contexte que la revue The Lancet vient de publier une série d'articles visant à faire le point sur les connaissances actuelles relatives à la prise en charge des cancers les plus fréquemment diagnostiqués chez la femme enceinte : les cancers mammaires, gynécologiques et hématologiques [1][2][3][4].

On estime aujourd'hui qu'entre une grossesse sur 20 000 et une grossesse sur 1 000 est associée à un cancer. Dans les pays développés où les femmes ont tendance à faire des enfants de plus en plus tard, alors que leur risque de développer un cancer s'accroit, cette incidence pourrait encore augmenter.

Dans la majorité des cas, la grossesse ne modifierait pas le pronostic de la maladie cancéreuse. C'est la raison pour laquelle les recommandations européennes sont aujourd'hui en faveur d'une préservation de la grossesse, dès lors que cela semble raisonnable. Dans un commentaire [1] qui accompagne la série d'articles, les Drs Philippe Morice, Catherine Uzan (Institut Gustave Roussy, Villejuif) et Serge Uzan (Hôpital Tenon, Paris) insistent sur le fait que « les réelles urgences oncologiques chez les patientes enceintes sont rares (sauf en cas de leucémie) ». Il est donc généralement possible de prendre le temps nécessaire à la mise en place un plan de traitement personnalisé permettant le juste équilibre entre la prise en charge du cancer de la mère et la sauvegarde de son enfant.

« La première discussion multidisciplinaire doit [en outre] permettre de décider d'une stratégie diagnostique visant à réduire l'exposition du fœtus aux rayonnements. Les examens non-ionisants sont préférables » ajoute le Pr Frédéric Amant (Institut du cancer de Louvain, Belgique), premier auteur de l'article sur la prise en charge des cancers du sein [2].

Cancer du sein : l'interruption de grossesse n'améliore pas le pronostic de la mère

Les cancers du sein sont aussi fréquents chez les femmes enceintes que chez les autres femmes du même âge et aucune donnée ne suggère que la grossesse augmente le risque de cancer mammaire. Toutefois, les changements physiologiques associés à la grossesse, comme l'augmentation du volume des seins, peuvent masquer les symptômes de la maladie et conduire à un diagnostic tardif.

Dans la majorité des cas, ces cancers peuvent être traités par chirurgie, par chimiothérapie ou en associant les deux approches. « L'objectif devrait être de favoriser une grossesse de durée normale, permettant d'éviter les préjudices associés à une naissance prématurée. L'interruption de grossesse n'améliore pas le pronostic de la mère » expliquent le Pr Frédéric Amant et ses collègues. Au cours des deuxième et troisième trimestres, une chimiothérapie peut presque toujours être administrée conformément aux recommandations en vigueur pour les femmes non enceintes. « Il n'existe aucune preuve suggérant qu'une chimiothérapie donnée correctement nuise à l'enfant à naître » ré-itèrent les auteurs. Un message positif que le Pr Amant avait déjà tenu à l'occasion du congrès européen multidisciplinaire sur le cancer ECCO/ESMO/ESTRO 2011 qui s'est tenu à Stockholm.

La radiothérapie est en revanche généralement déconseillée pendant la grossesse, en particulier dans ses phases tardives lorsqu'il devient difficile de protéger le fœtus des rayons. Cette approche n'est utilisée qu'après l'accouchement ; mais elle ne devrait pas pour autant conduire à déclencher prématurément la naissance.

Cancer de l'ovaire : une chimiothérapie néoadjuvante peut permettre de préserver la grossesse

Dans un deuxième article [3], le Dr Morice et ses collègues se penchent sur la question des cancers de l'ovaire et du col de l'utérus. Pour les cancers ovariens, la conduite à tenir dépend du sous-type histologique de la maladie, du stade de différentiation des cellules tumorales et du statut ganglionnaire. En cas de propagation péritonéale ou de tumeur précoce à haut risque, l'administration d'une chimiothérapie néoadjuvante permettant de préserver la grossesse peut parfois être envisagée.

« En cas de cancer du col de stade précoce, au cours du premier trimestre et au début du deuxième trimestre, les deux principaux aspects à considérer sont la taille de la tumeur (et son stade), ainsi que l'éventuelle présence d'atteintes ganglionnaires. Chez les patientes présentant une tumeur de petite taille et sans extension ganglionnaire, la possibilité de retarder le début du traitement antitumoral jusqu'à ce qu'à ce que l'accouchement soit envisageable (tout en maintenant une surveillance clinique et radiologique attentive) peut être discuté » expliquent les auteurs.

En cas de maladie localement avancée, la conduite à tenir est davantage controversée. Les deux principales options sont une chimiothérapie néoadjuvante permettant de préserver la grossesse, ou une chimioradiothérapie nécessitant une interruption de grossesse. Les auteurs insistent sur le fait que le choix entre ces deux stratégies est extrêmement difficile. « Il devrait être discuté au cas par cas, en fonction de la taille de la tumeur, des données radiologiques, du terme de la grossesse, et la volonté de la patiente ».

Décider en fonction du contexte

« La situation reste difficile en cas de cancer avancé pouvant être fatal et pour la mère et pour son fœtus» admet également le Dr Amant. « Le fait que la patiente ait déjà des enfants ou non, son désir de poursuivre sa grossesse, l'avis de son partenaire et le pronostic de sa maladie détermine ses choix et ses réactions lorsqu'un cancer du sein est diagnostiqué pendant une grossesse. La patiente et son partenaire doivent être informés des différentes options de traitement et le médecin doit expliquer que l'interruption de grossesse ne semble pas améliorer le pronostic maternel. Mais la décision de poursuivre ou de mettre fin à une grossesse reste une affaire personnelle ».

Les auteurs n'ont pas rapporté de lien d'intérêt.

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