Les mycobactéries au-delà de la tuberculose et de la lèpre

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

9 février 2012

200 espèces de mycobactéries atypiques, une dizaine pathogène pour l'homme

Pathogènes rares pour l'homme, les mycobactéries atypiques apparaissent souvent comme un casse-tête pour le clinicien.
9 février 2012

Lyon, France — « 200 espèces de mycobactéries ont été décrites, et ce chiffre ne représente qu'un tiers environ des mycobactéries présentes dans l'environnement, et en particulier dans l'eau. Les mycobactéries peuvent être divisées en deux groupes : les espèces parasites strictement de l'homme et des animaux telles que les mycobactéries responsables de la tuberculose ou de la lèpre, et un deuxième groupe comprenant des mycobactéries habituellement non-pathogènes pour l'homme et dont on ne connaît pas de transmission interhumaine », expose le Dr Nicolas Veziris (Centre National de Référence des Mycobactéries, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) en préambule de la session sur les mycobactéries atypiques à l'occasion du 16e congrès de pneumologie de langue française[1][,2].

Dix mycobactéries sur 200 pathogènes pour l'homme

Actuellement, seule une dizaine de mycobactéries dites atypiques ou non-tuberculeuses sont reconnues comme responsables de pathologies chez l'homme : pulmonaires (M. xenopi, M. kansasii, M. avium complex, M. abscessus), ganglionnaires (M. avium, M. crofulaceum) , cutanés (M. marinum, M. ulcerans) et généralisées (M. avium complex, M. kansaii).

L'eau est le principal réservoir des mycobactéries et un lien peut être, dans un cas sur deux, retrouvé entre la présence du pathogène et le tableau clinique. Il semblerait que le chauffage de l'eau à plus de 50 °C permette de limiter la survie des mycobactéries.

Pathogène ou contamination

« L'un des problèmes que posent les mycobactéries vient de la difficulté à établir un lien entre la présence du pathogène et la réalité infectieuse. La pathogénicité est, en outre, différente selon les espèces détectées : détecter M. kansasii, M. szulgai ou M. mamoense correspond à une infection quasi constante, alors que la présence de M. avium complex, M. xenopi, et M. abscessus correspond à une infection réelle dans respectivement 40 à 67 %, 60 à 73 % et 30 à 50 % des cas.

La présence de tout autre mycobactérie peut être considérée comme une contamination », analyse le Dr M Murris Espin (Toulouse) [3]. En cas d'atteinte pulmonaire chronique - mucoviscidose, dilatation des bronches, DDB, BPCO - la présence de mycobactéries à l'examen ECBC est assez habituelle sans pour autant correspondre à une atteinte pulmonaire véritable.

Des critères cliniques, radiologiques et biologiques

Lorsque le pathogène est détecté, une analyse du tableau clinique prenant en compte des critères cliniques, radiologiques, biologiques et une exclusion de toutes les autres pathologies potentielles permet de poser le diagnostic selon les critères définis en 2007 (ATS/IDSA).

Du point de vue clinique, les patients les plus enclins à être contaminés par une mycobactérie sont des hommes atteints de pathologie pulmonaire chronique et qui toussent et présentent une altération de l'état général. Certaines femmes y sont aussi sensibles : il s'agit de patientes minces, non-fumeuses, souvent scoliotiques ou atteintes de reflux gastro-oesophagien qui toussent de façon chronique et productive depuis quelques années. L'altération de l'état général est en général assez tardive.

Radiologiquement, l'excavation à parois fines est assez fréquente et la miliaire exceptionnelle. On décrit aussi des aspects pseudo-tuberculeux, des opacités linéaires, ou hétérogènes, des nodules, ou un tableau de DDB.

Du point de vue biologique, trois prélèvements au moins doivent être effectués (ECBC, LBA, fibro-aspiration dirigée ou biopsie pulmonaire) et l'analyse des trois résultats est nécessaire pour affirmer le diagnostic (au moins deux prélèvements positifs ou un seul si le LBA ou la biopsie sont positifs).

Savoir prendre du temps

« Mais jamais le diagnostic d'infection par mycobactérie ne doit être posé à la hâte. Il faut savoir se donner le temps et les moyens d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic en multipliant les prélèvements, y compris dans le temps, et en excluant les autres étiologies », continue le Dr Murris Espin.

Pour le Dr Claire Andrejak (Amiens) [4] « lorsque la décision thérapeutique est prise en se fondant sur les critères reconnus, le traitement antibiotique comprend au moins trois antibiotiques pour limiter l'émergence de résistance et pour favoriser une éventuelle synergie entre les molécules.

Qu'il soit prescrit sur les résultats de l'antibiogramme, sur des données rétrospectives ou sur les recommandations de l'ATS/IDSA (macrolides/ethambutol/rifamycine/aminosides avec comme alternative azithromycine/moxifloxacine), le traitement antibiotique doit être poursuivi 12 mois après négativation des prélèvements biologiques. Un geste chirurgical peut être proposé sur des lésions localisées.

Dans ces conditions - et en l'absence de passage interhumain des mycobactéries - la décision de traitement doit être particulièrement pesée chez les personnes les plus âgées et les plus fragiles afin de limiter son aspect délétère notamment en cas de survie limitée attendue ».

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