De nouvelles recommandations américaines sur le diabète 2

Recommandations de l'ACP dans le diabète de type 2 : la metformine en premier

De nouvelles recommandations américaines sur le diabète de type 2 confirment la place de la metformine comme première option pharmacologique. 8 février 2012

Philadelphie, Etats-Unis - Alors que les recommandations officielles sur le traitement pharmacologique du diabète de type 2 qui dataient de 2006 ont été retirées en France en mai dernier et qu'un nouveau texte est attendu, l'American College of Physicians (ACP) a publié de nouvelles recommandations dans l'édition en ligne des Annals of Internal Medicine le 6 février ^[1]. Selon le nouveau texte, les patients dont le diabète de type 2 n'est pas contrôlé par les mesures hygiéno-diététiques devraient recevoir en priorité la metformine à laquelle peut être ajouté un second traitement si nécessaire.

« Ces recommandations confirment ce que la plupart des recommandations internationales préconisent : d'utiliser la metformine en premier après échec du contrôle de la glycémie par des mesures hygiénodiététiques. L'American Diabetes Association (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) préconisent, elles, d'utiliser d'emblée la metformine en association avec les mesures hygiénodiététiques », a indiqué le Pr André Grimaldi, diabétologue à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière pour Medscape France.

Ces nouvelles recommandations s'appuient sur une revue systématique et une évaluation comparative de l'efficacité des traitements oraux du diabète de type 2 autorisés par la Food & Drug Administration (FDA) : sulfamides, glinides, thiazolidinediones (glitazones), inhibiteurs de la DPP-4, et antagonistes du récepteur au GLP-1.

En France, les glitazones (rosiglitazone, Avandia®/Avandamet® et pioglitazone, Actos®/Competact® ) ne sont plus commercialisées en raison de leurs effets secondaires.

« Nous avons constaté que la plupart des traitements du diabète réduisaient la glycémie de façon équivalente. Toutefois, la metformine est plus efficace que les autres traitements du diabète de type 2 pour abaisser la glycémie qu'elle soit utilisée seule ou en association avec d'autres traitements. En outre, la metformine fait perdre du poids et améliore le profil cholestérolémique », a indiqué l'auteur principal de l'étude, le Dr Amir Qaseem (ACP, Philadelphie, Etats-Unis), dans un communiqué de presse.

Les auteurs des recommandations ont recherché dans les bases de données Medline, Embase et Cochrane Central Register of Controlled Trials, les essais comparant les traitements antidiabétiques et publiés dans les journaux anglosaxons entre 1966 et avril 2010. Les chercheurs ont évalué les résultats cliniques dont la mortalité toute cause, la morbi-mortalité cardiovasculaire, la morbidité cérébrovasculaire, les neuropathies, les néphropathies et les rétinopathies. Le système de classification des recommandations de pratique clinique de l'ACP a permis une gradation des recommandations et de l'importance des données sur lesquelles elles sont fondées (niveaux de preuves).

Trois recommandations confirment l'intérêt de la metformine en première ligne

Le texte présente trois recommandations spécifiques.

Recommandation 1: Lorsque les changements de régime alimentaire, l'exercice, la perte de poids et d'autres modifications du mode de vie ne permettent pas de contrôler suffisamment la glycémie, les cliniciens devraient ajouter un traitement oral chez les patients atteints de diabète de type 2 (recommandation de grade élevé, niveau de preuves élevé)

Recommandation 2: Pour la plupart des patients atteints d'un diabète de type 2, le traitement pharmacologique initial préconisé est la metformine en monothérapie (recommandation de grade élevé, niveau de preuves élevé).

Recommandation 3: Lorsque les modifications du mode de vie et la metformine en monothérapie ne permettent pas de contrôler l'hyperglycémie, les cliniciens devraient ajouter un second traitement à la metformine (recommandation de grade élevé, niveau de preuves élevé).

Un meilleur profil de tolérance

Globalement, les effets secondaires étaient moins nombreux avec la metformine qu'avec les sulfamides et des données d'un bon niveau de preuve ont montré que les hypoglycémies dangereuses étaient plus fortes avec les sulfamides qu'avec la metformine ou les glitazones. En monothérapie, le risque d'hypoglycémie était similaire avec la metformine et les glitazones (niveau de preuve modéré).

En outre, l'association de metformine et de sulfamides était associée à une augmentation du risque d'hypoglycémie six fois plus élevée que l'association de la metformine et d'une glitazone.

Concernant les autres effets secondaires, la metformine était associée à un risque accru d'effets gastro-intestinaux et les glitazones à un risque accru d'insuffisance cardiaque.

Notons qu'en France, les glitazones ont été interdites par l'Afssaps en raison d'un rapport bénéfice-risque jugé défavorable. La pioglitazone a été associée à un sur-risque de cancers de la vessie et la rosiglitazone à une l'augmentation du risque cardiovasculaire, principalement à la survenue d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral.

En conclusion, les recommandations de l'ACP préconisent l'utilisation de la metformine générique en raison de sa meilleure efficacité par rapport aux autres produits disponibles, de son effet sur la perte de poids et de son moindre coût.

« Il n'a pas été aisé de tirer des conclusions sur les différences d'efficacité des différents traitements du diabète de type 2 concernant la mortalité toute cause, la mortalité cardiovasculaire, la morbidité cardiovasculaire et cérébrovasculaire et les événements microvasculaires en raison des études de faible niveau de preuve ou de niveau de preuve insuffisant », ont noté les auteurs.

Ces recommandations confirment une nouvelle fois la place privilégiée de la metformine dans la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2, d'autant qu'un autre atout est à mettre au crédit de la metformine : des études épidémiologiques prospectives ont montré que la molécule était associée à une diminution du nombre de cancers chez les patients traités sur le long terme.

Cet article a été originalement publié sur Medscape.com le 6 février 2012; adapté et complété par Aude Lecrubier

La réalisation des recommandations a été entièrement financée par l'ACP. Une des auteurs a déclaré être consultant pour des organismes gouvernementaux aux Etats-Unis. Les autres auteurs n'ont pas déclaré de liens d'intérêts en rapport avec le sujet.

Citer cet article: De nouvelles recommandations américaines sur le diabète 2 - Medscape - 8 févr 2012.