La fibrose pulmonaire reconsidérée

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

8 février 2012

Diagnostic et traitement de la fibrose pulmonaire ont été modifiés en 2011

Les nouvelles recommandations internationales pour le diagnostic de la fibrose pulmonaire devraient permettre l'accès des formes débutantes aux futurs traitements.
8 janvier 2012

Lyon, France — « Depuis 2011, les pneumologues disposent de recommandations internationales [1] pour le diagnostic et le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique. Cette pathologie qui longtemps a été incluse dans les pneumopathies interstitielles non spécifiques est désormais reconnue et des traitements sont proposés pour tenter de limiter son évolution particulièrement sombre », explique le Dr Jean-François Cordier (CHU Lyon) en préambule de deux communications consacrées à l'actualité de la fibrose pulmonaire à l'occasion du 16e Congrès de Pneumologie de Langue Française[2].

La fibrose pulmonaire est une forme spécifique de pneumopathie interstitielle fibrosante progressive de cause inconnue. Elle survient principalement chez des personnes âgées et est limitée aux poumons. Il s'y associe un tableau anatomopathologique et radiographique de pneumopathie interstitielle commune.

Différente des pneumopathies interstitielles

Le diagnostic de la fibrose pulmonaire idiopathique nécessite l'exclusion d'autres formes cliniques de pneumopathies interstitielles : pneumopathie interstitielle idiopathique, maladies interstitielles pulmonaires associées à une exposition environnementale ou médicamenteuse et maladies systémiques.

Cette exclusion se fait par l'analyse tomodensitométrique et la biopsie vidéochirurgicale effectuée en plusieurs localisations sur chaque lobe. L'analyse cellulaire par lavage broncho-alvéolaire (LBA) n'est pas nécessaire de façon systématique. Le diagnostic est, en général, posé à l'occasion d'une discussion pluridisciplinaire.

« Si l'on ne dispose pas d'études à grande échelle, on sait quand même que l'incidence est comprise entre 4,6 et 16,3/100 000 habitants et la prévalence entre 2 et 42,7 /100 000 habitants. Les facteurs de risque, en revanche, sont mieux connus : tabagisme, reflux gastro-œsophagien, agents microbiens (EBV et VHC) ou exposition environnementale aux poussières de métaux, de bois, de pierres, de paille (élevage, travail de la ferme), de cheveux et plus globalement aux poussières animales et végétales.

On connaît aussi des facteurs génétiques prédisposants tels que des polymorphismes génétiques de cytokines ou d'enzymes et des formes familiales de fibrose pulmonaires à transmission autosomale dominante et pénétrance variable par mutations du gène de la protéine C (et à un moindre degré de la protéine A2) du surfactant ou en rapport avec des variants génétiques du gène de la télomérase (raccourcissement des télomères) », continue le Dr Cordier.

Hommes fumeurs, femmes tousseuses

Cliniquement, cette pathologie est rare avant 50 ans, elle débute surtout entre 60 et 70 ans. Les hommes sont plus souvent concernés que les femmes, les fumeurs constituent la majorité des patients. La fibrose pulmonaire se présente sous la forme d'une dyspnée d'effort chronique et inexpliquée associée à une toux non-productive. À l'auscultation, cette pathologie se caractérise par des râles crépitants dits « velcros » qui existent de façon permanente au niveau des bases pulmonaires. Pour 40 à 70 % des patients, il s'y associe un hippocratisme digital.

Le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique, en particulier au stade précoce, prend une importance concrète avec le développement de médicaments actifs sur la progression de la maladie, même si la transplantation est actuellement le seul traitement qui a prouvé son effet sur la survie.

Le traitement de référence remis en question

« Jusqu'en 2011, le traitement de référence était une association de prednisone, azathioprine, et N acétyl cystéine. Mais il n'avait pas fait la preuve de son efficacité contre un placebo jusqu'en octobre 2011. À cette date, le NIH qui testait cette hypothèse a suspendu l'étude en raison d'une surmortalité dans le groupe traité », explique le Pr Bruno Crestani (CHU Bichat, Paris) [3]. Pour cet organisme, « il n'est pas recommandé de débuter une trithérapie en cas de diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique. Il est souhaitable de prévenir les patients recevant la trithérapie des résultats de l'étude et de discuter avec eux des possibilités thérapeutiques ». Mais alors que proposer ?

Les anticoagulants n'ont pas fait la preuve de leur efficacité, pas plus que les statines, les IEC, la colchicine, la D-pénicillamine, l'interféron bêta et gamma, l'étanercept, l'imatinib, le bosentan, l'ambrisentan ou le macitentan.

En 2011, un nouveau médicament, la pirfenidone (Esbriet®), un immunosuppresseur, a obtenu une AMM européenne dans l'indication des fibroses légères à modérées mais n'est toujours pas disponible en France. Un inhibiteur de tyrosine kinase, le BIBF 1120 (Vargate, Vargatef TM) est en cours de phase II dans la même indication.

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