Ni franche, ni aiguë, la pneumopathie de la personne âgée

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

7 février 2012

Spécificités de la pneumonie du sujet âgé

Chez les plus âgés, le tableau clinique et radiographique des pneumonies est rarement typique.
7 janvier 2012

Lyon France — Pour le Dr Jacques Gaillat (Annecy), qui s'exprimait à l'occasion du 16e Congrès de Pneumologie de Langue Française, « avec le vieillissement inéluctable de la population, les pneumonies aiguës des personnes âgées vont peser de plus en plus lourd sur le système hospitalier. » [1][2]

L'incidence est comprise entre 490 et 1890 pour 100 000 personnes de plus de 65 ans (respectivement en Espagne et aux Etats-Unis). Elle s'établissait à 855 pour 100 000 en Rhône-Alpes en 2010. Et ce chiffre augmente avec l'âge (multiplié par 4 entre 65 et 90 ans) et il est majoré d'un facteur 6 à 10 avec l'institutionnalisation. La mortalité suit une courbe similaire dans tous les pays industrialisés et plus particulièrement au Japon et en Suède ».

L'âge est un facteur indépendant de la mortalité à court et à moyen terme en cas de pneumonie. En moyenne, le risque de décès augmente de 24 % à J30 pour chaque décade et de 39 % à 1 an. Et cette majoration est encore plus importante s'il existe des comorbidités associées, l'incidence des décès augmentant pour chacune d'entre elles. 

Moindre élasticité, perte de force musculaire, mauvaise hygiène buccale

Avec l'âge, l'élasticité pulmonaire diminue ainsi que celle de la paroi avec l'installation d'une rigidité costo-vertébrale, le flux expiratoire baisse, le trapping pulmonaire augmente, les muscles respiratoires perdent de leur efficacité et les réflexes de toux sont diminués. En outre, la moindre production de salive - aggravée par la prescription de médicaments à visée neurologique - contribue à une modification de la flore commensale de la bouche qui est encore majorée par une éventuelle mauvaise hygiène bucco-dentaire. Enfin, en cas de troubles cognitifs, le risque de fausses routes septiques et de pneumopathies d'inhalation par reflux est plus important.

Une place primordiale pour les vaccinations

Mais comme le précise le gériatre, Pr Benoît de Wazières (CHU Nîmes) [3], « le nombre des pneumonies chez les plus de 80 ans a augmenté, tout comme les comorbidités. Et en dépit de cet état de fait, il est observé une nette diminution de la mortalité à un mois depuis 20 ans après ajustement des comorbidités. Les vaccinations et une meilleure utilisation des antibiotiques expliquent probablement cette baisse de mortalité ».

Des tableaux trompeurs

Plus on avance dans l'âge, plus la valeur prédictive positive de l'examen clinique diminue. La triade fièvre/toux/douleur thoracique n'est en effet présente que chez un quart des patients. La symptomatologie est très souvent atypique : confusion, altération des fonctions cérébrales, sepsis sévère, chute, tachypnée, tachycardie, incontinence urinaire, amaigrissement, douleurs abdominales… La pneumonie peut être le déclencheur de la décompensation d'une co-morbidité associée.

En EPHAD, il est souhaitable de demander une radiographie pulmonaire devant l'apparition de deux nouveaux symptômes respiratoires (dyspnée, cyanose, toux, modification de l'expectoration, douleur pleurale) ou devant un nouveau symptôme respiratoire associé à une altération de l'état général, une agitation ou un signe clinique aigu tels qu'une température supérieure à 37°8 ou inférieure à 36°, fréquence respiratoire supérieure à 30, tension artérielle inférieure à 90 mmHg, ou SaO2 inférieure à 90 %.

L'examen radiologique est souvent trompeur : il sous-estime les images en particulier au niveau des bases pulmonaire et le scanner permet un gain de 26 % environ dans le diagnostic.

Adapter les antibiotiques

Les pathogènes les plus souvent retrouvés sont Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilia mais aussi des SARM, Pseudomonas aeruginosa et pour les pneumopathies d'inhalation des BGN et des anaérobies. En EHPAD, les épidémies liées aux virus respiratoires sont assez fréquentes.

« C'est pour ces raisons - et du fait d'une augmentation de l'incidence des résistances aux antibiotique -, qu'il est important de bien choisir le traitement en fonction des germes rencontrés et de favoriser les campagnes de vaccination contre la grippe, le pneumocoque et la coqueluche dans les collectivités de personnes âgées », précise le Pr de Wazières.

« Outre le traitement antibiotique, des mesures complémentaires doivent être instaurées : traitement préventif des thromboses, prévention des complications de décubitus, antipyrétiques, kinésithérapie, oxygénation, hydratation, nutrition et hygiène buccale. Enfin, la prévention des pneumonies repose surtout sur la vaccination, associée à une nutrition de qualité, des soins bucco-dentaires, un traitement adapté des pathologies chroniques (maladies du cœur ou diabète) et la kinésithérapie respiratoire en cas de pathologie pulmonaire chronique. »

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