Vaccin antipneumococcique Prévenar 13 chez les plus de 50 ans ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

3 février 2012

Le point sur le vaccin antipneumococcique Prevenar 13® chez l'adulte. Dr. Launay.

Fin 2011, l'Europe et les Etats-Unis ont élargi l'indication du vaccin antipneumococcique Prévenar 13 à l'adulte de 50 ans et plus. Un éclairage du Dr Launay.
3 février 2012

Lyon, France - Au dernier trimestre 2011, l'Agence européenne du médicament (EMA),[1] d'abord, puis l'Agence américaine de sécurité sanitaire, la Food and Drug Administration (FDA) ont élargi l'indication du vaccin antipneumococcique conjugué Prevenar 13® (Wyeth Pharmaceuticals France) à l'adulte de 50 ans et plus [2]

Le vaccin conjugué Prevenar 13® immunise les patients contre 13 souches de Steptococcus Pneumoniae responsables d'infections invasives à pneumocoque. Il offre une alternative au vaccin polyosidique 23 valent, Pneumo 23®/ Pneumovax® (Sanofi Pasteur MSD SNC), déjà autorisé chez les personnes les plus âgées et/ou les plus fragiles mais dont l'efficacité est débattue.

Lors d'une session commune SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française)/SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) du 16ème congrès de Pneumologie de Langue Française, le Dr Odile Launay (infectiologue à l'hôpital Cochin, Professeur à l'université Paris Descartes et coordinatrice du Réseau national d'investigation clinique en vaccinologie (REIVAC)) a fait le point sur cette extension d'indication et sur ce que le vaccin Prevenar 13® pourrait apporter par rapport au vaccin polyosidique 23-valent chez l'adulte et dans les populations immunodéprimées [3].

Actuellement, un certain nombre de pays prennent en considération l'âge comme critère d'indication de la vaccination anti-pneumococcique. Plusieurs pays recommandent une vaccination systématique des sujets de plus de 65 ans (Etats-Unis, Canada, Suède, Norvège, Danemark, Finlande, Allemagne, Autriche, Suisse, Belgique, Grèce) alors que d'autres, comme la France, recommandent la vaccination à l'âge adulte uniquement pour les populations à risque.

Pour l'instant, le vaccin Prevenar 13® n'est pas recommandé en France chez les personnes âgées de 50 ans et plus.

Quel intérêt du vaccin conjugué par rapport au vaccin 23 valent ?

Le vaccin polysaccharidique aujourd'hui utilisé chez l'adulte contient jusqu'à 23 sérotypes du pneumocoque, une couverture large. Cependant, son immunogénicité est variable en fonction des sérotypes et son efficacité est limitée (50 à 70% vis-à-vis des bactériémies).

En outre, la protection conférée est relativement transitoire. « Les anticorps disparaissent au bout de 3 à 5 ans », a souligné l'oratrice. Or, le vaccin induit une réponse immunitaire qui n'implique que les lymphocytes B (et non les lymphocytes T) et il n'existe donc pas d'effet rappel après une deuxième administration. Plus gênant encore, il a parfois été observé une hyporéponse immunologique contre certains sérotypes en cas de répétition rapprochée des injections.

Enfin, l'immunogénicité de ce vaccin est particulièrement faible chez les sujets âgés et les immunodéprimés, des populations très à risque d'infections à pneumocoque et pour lesquelles le vaccin est finalement inefficace.

« Une méta-analyse récente portant sur l'ensemble des études publiées sur ce sujet a conclu qu'aujourd'hui il n'y a probablement pas ou peu d'effets de ce vaccin chez les personnes infectées par le VIH. Nous avons besoin d'un vaccin plus immunogène, plus efficace [4], » a précisé le Dr Launay.

Les vaccins conjugués comme le Prevenar 7® puis le Prevenar 13® ont été conçus pour contrecarrer ces difficultés.

Les vaccins polyosidiques conjugués sont constitués de polysaccharides de la capsule du pneumocoque (7 dans le cas de Prevenar 7® et 13 dans le cas de Prevenar 13®) couplés à une protéine porteuse, la toxine diphtérique détoxifiée.

« Ils permettent d'obtenir une réponse immunitaire primaire plus forte avec des niveaux d'anticorps plus élevés et ce à des doses beaucoup plus faibles que pour le vaccin 23 valent. Mais surtout, ils induisent une réponse T dépendante qui va rendre possible un effet rappel et la mise en place d'une mémoire qu'on ne pouvait pas obtenir avec un vaccin polyosidique », a indiqué Odile Launay.

Revers de la médaille : la conjugaison est un procédé complexe et il semble exister une limite au nombre de sérotypes pouvant être inclus dans le vaccin.

Des extensions d'indications fondées sur les données d'immunogénicité

Les autorisations d'utiliser le vaccin Prevenar 13® chez les personnes âgées de 50 ans et plus est fondée sur des données d'immunogénicité contre les sérotypes vaccinaux du pneumocoque.

Ces données ont été collectées au cours d'études randomisées multicentriques réalisées aux Etats-Unis et en Europe chez des sujets âgés de 50 ans et plus qui ont reçu soit le vaccin Prevenar 13®, soit le vaccin non conjugué 23 valences Pneumovax®. Les concentrations en anticorps anti-pneumocoque étaient similaires ou supérieures avec le vaccin conjugué. Les effets indésirables observés étaient similaires à ceux observés après l'administration du vaccin non conjugué 23-valent (signes inflammatoires au site d'injection, maux de tête, frissons...).

Une vaste étude d'efficacité en cours

Si le vaccin Prevenar 13® a fait la preuve de son immunogénicité chez les plus de 50 ans, son efficacité clinique reste à démontrer.

Une étude complémentaire est en cours, l'étude, CAPITA (Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) afin de confirmer l'efficacité clinique du vaccin Prevenar 13® contre la pneumonie à pneumocoque. L'essai a inclus 85 000 personnes âgées de 65 ans et plus en bonne santé qui ont été randomisées pour recevoir soit le Prevenar 13, soit un placebo.

Le critère principal est le nombre de bactériémies à pneumocoque de sérotype vaccinal mais les auteurs vont également analyser le nombre d'infections pulmonaires non bactériémiques et les autres infections invasives à pneumocoque.

Les résultats devraient être disponibles au cours de l'année 2013.

Données encourageantes pour la vaccination conjuguée chez les immunodéprimés

Chez les immunodéprimés, les données sont limitées mais « encourageantes », a signalé Odile Launay. Les quelques données chez les transplantés de rein, les allogreffés de moelle et les patients atteints du VIH ont montré que l'immunogénicité du Prevenar 13® était supérieure à celle du vaccin 23-valent et que la tolérance du vaccin conjugué était satisfaisante.

Un essai d'efficacité randomisé contre placebo chez des adultes atteints de VIH qui avaient un antécédent d'infection invasive au pneumocoque a montré l'efficacité du vaccin conjugué contre placebo contrairement à ce qui avait été vu avec le vaccin polysacharidique 23-valent [5]. L'efficacité était de 74 % sur la survenue d'infections liées aux sérotypes vaccinaux et non significative sur les pneumopathies toutes causes (25%).

Si l'intervenante a indiqué que certains cliniciens utilisaient depuis plusieurs années les vaccins conjugués hors AMM dans les populations à haut risque, en particulier chez les patients allogreffés, elle a souligné que d'autres données étaient nécessaires pour guider les recommandations concernant l'utilisation de Prevenar 13® chez ces sujets, en particulier concernant la place du vaccin polysacharidique non conjugué et le nombre de doses à administrer.

La question de la nécessité ou non de revacciner les adultes avec une dose supplémentaire de ce vaccin n'a pas non plus été établie chez les adultes en bonne santé.

Comment faire le choix entre les deux vaccins ?

Chez les adultes de 50 ans et plus comment choisir entre le vaccin 23-valent et le Prevenar 13® ? « Dans les discussions actuelles sur les recommandations d'utilisation de ce vaccin, les schémas de vaccination doivent prendre en compte d'une part, le spectre d'activité des deux vaccins et l'épidémiologie des infections invasives à pneumocoque dans cette population particulière et d'autre part l'hyporéponse induite par le vaccin polysaccharidique 23 valent », a répondu le Dr Launay.

Prevenar 13® chez l'enfant

En France, Prevenar 13® est indiqué dans l'immunisation active pour la prévention des maladies invasives, pneumonies et otites moyennes aiguës causées par 13 des 90 sérotypes de Streptococcus pneumoniae chez les nourrissons et les enfants âgés de 6 semaines à 5 ans [6]. La vaccination par le Prevenar 13® est recommandée d'une part chez les enfants de 2 mois à 2 ans, et d'autre part chez les enfants âgés de 2 ans à moins de 5 ans, non précédemment vaccinés lorsqu'ils possèdent des facteurs de risque de l'infection à pneumocoque.

Commercialisé en juin 2010 par les laboratoires Pfizer, il a été conçu dans le but de remplacer le vaccin Prevenar-7® du fait de l'émergence de nouveaux sérotypes (phénomène de remplacement). Chez l'enfant, entre 2008-2009 et 2010, « l'incidence des infections invasives à pneumocoque a diminué de 4 % tous âges confondus, une baisse de l'incidence des infections invasives à pneumocoque dues aux 6 sérotypes additionnels de Prevenar 13® mais aussi à une poursuite de la baisse des infections invasives à pneumocoque dues aux sérotypes du Prevenar 7®", a noté le Dr Odile Launay.


Point sécurité de la FDA : l'agence porte son attention sur les convulsions fébriles

Entre le 30 et le 31 janvier 2012, un panel de la Food and Drug administration (FDA) a revu les données de sécurité du Prevenar 13®. A la suite de ces deux journées, le comité d'experts s'est entendu sur la nécessité d'affiner les estimations du risque de convulsions fébriles associées au vaccin, mais aussi sur la nécessité de poursuivre l'analyse des données post-marketing et la surveillance de routine du vaccin.

Deux études postmarketing de sécurité sont actuellement en cours. Les résultats de la première étude sont attendus pour le 30 mars 2012. Elle évalue l'immunogénicité et la sécurité du vaccin chez près de 600 enfants âgés de 5 à 17 ans. La seconde portera sur plus de 43 000 enfants recevant 3 doses du vaccin. Les résultats sont attendus pour septembre 2014.

Lors de sa présentation, le Dr Marthe Bryant de la FDA a discuté les résultats préliminaires de la seconde étude. Les effets secondaires sévères rapportés entre le 24 février 2010 et le 24 février 2011 font état de 31 décès dont 14 dus à des morts subites du nourrisson, des chiffres comparables à ceux observés avec d'autres vaccins et qui ne sont pas particulièrement inquiétants selon les experts. Sur les 214 effets secondaires non mortels, les invagination intestinales aiguës (n=43), les convulsions non fébriles (n=31) et les convulsions fébriles (n=20) ont été les plus courants. Aucun de ces événements n'a été particulièrement inquiétant.

En revanche, le Dr. Bryant a signalé une possible augmentation du risque de convulsions fébriles lors de l'utilisation concomitante du Prevenar 13® et du vaccin antigrippal Fluzone (Sanofi Pasteur) chez les enfants âgés de 6 à 59 mois avec un pic chez les enfants de 12 à 23 mois.


Liens d'intérêts du Dr Odile Launay :
Participation à des groupes de travail: Sanofi Pasteur MSD, GlaxoSmithKline bio : pas de rémunération
Invitations à des congrès ou des journées scientifiques: GSK bio, Abbott, Pfizer, MSD, Gilead
Autres : investigateur coordonnateur pour des essais vaccinaux avec MSD, GSK bio, SP MSD, Sanofi Pasteur : financement organismes d'appartenance.

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