Mieux vaut une grossesse sous anti-TNF qu'en poussée de MICI

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

2 février 2012

L'effet des anti TNF alpha sur la grossesse est limité

Devant le risque de complications materno-fœtales chez les femmes MICI enceintes, le choix de la poursuite de l'anti-TNF alpha doit être discuté
2 février 2012

Paris, France— « Parce que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique (RCH) affectent des femmes en âge de procréer, il est légitime pour ces patientes et leurs médecins de se poser des questions sur leur devenir obstétrical. Si aujourd'hui il est possible de répondre à certaines d'entre elles, des incertitudes demeurent », explique le Dr Mariam Seirafi (Hôpitaux Universitaires de Genève) à l'occasion des 5e assises nationales des MICI[1].

L'expérience clinique acquise avant la mise sur le marché des anti-TNF alpha prouve que la survenue d'une poussée pendant la grossesse est associée à un risque plus élevé de complications materno-fœtales (prématurité, fausse-couche, petit poids de naissance…). L'induction et le maintien en rémission au cours de la période péri-conceptionelle et tout au long de la grossesse est donc une priorité absolue. Un traitement approprié qui évite les poussées est nécessaire et il doit parfois être intensifié. Aujourd'hui, il s'agit la plupart du temps d'anti-TNFalpha.

Moins de complications

Chez les femmes non-traitées, le taux de complication des grossesses s'établit à 33 % (8 % de fausses couches, 21 % de prématurité) et celui des complications néonatales est de 20 %. Sous anti-TNF alpha, ces chiffres sont respectivement de 26 % à 34 % et 3 % à 8 %. «  Dans notre série de patientes sous l'égide du GETAID (Groupe Thérapeutique des Affections Inflammatoires), nous avons recensé 118 naissances vivantes sur 136 grossesses exposées aux anti-TNF alpha. Dans 70 % des cas, le traitement était suspendu avant la 30e SA et, pour 21 % des femmes, il était poursuivi tout au long du terme », précise le Dr Seirafi.

S'il est communément admis que les anti-TNF alpha sont nécessaires chez les femmes enceintes qui souffrent de MICI, ils devraient être interrompus pendant le dernier trimestre de grossesse pour éviter un passage trans-placentaire. Mais peu d'études ont abordé ce sujet et le niveau de preuve reste limité.

Un arrêt théorique au troisième trimestre

Les études animales ont montré que l'infliximab et l'adalimumab traversent la barrière foeto-placentaire en se liant à des récepteurs fœtaux spécifiques (FcRns). Au cours du premier trimestre, le passage de la barrière est faible, mais il s'intensifie à partir de la fin du deuxième trimestre. C'est pour cette raison qu'une indication théorique de suspension du traitement est proposée à la fin du 6e mois. En pratique, l'arrêt de ces deux molécules est possible en fin de deuxième trimestre de grossesse en cas de rémission clinique et biologique. Dans les autres cas, ils doivent être poursuivis puisque la survenue d'une poussée au troisième trimestre de grossesse semble plus délétère que l'effet du traitement.

Pas de vaccin vivant avant le 6e mois

L'analyse des taux d'anti-TNF chez le nouveau-né montre que même si le traitement a été suspendu à la 26e SA, des taux thérapeutiques - plus élevés que ceux de la mère - sont détectables. Et ce, pendant plusieurs mois après la naissance avec les deux molécules disponibles. La seule précaution à prendre est d'attendre au moins 6 mois après la naissance avant de vacciner l'enfant avec des vaccins vivants : rougeole, oreillons, varicelle, BCG…

Quant à l'allaitement, il n'est pas clairement établi que les anti-TNF sont excrétés dans le lait maternel, et les rares données disponibles ne suggèrent pas de toxicité particulière. C'est pour cette raison, qu'en pratique, leur utilisation semble compatible avec l'allaitement.

Le certolizumab, tout au long de la grossesse

Le certolizumab, nouveau venu dans le traitement des MICI, est un fragment pégylé d'un anticorps humanisé monoclonal. Il ne traverse pas de façon active le placenta qu'il peut franchir a minima par diffusion passive. Actuellement, il n'existe pas d'indication théorique à interrompre le traitement pendant le troisième trimestre de la grossesse, mais en raison du faible nombre d'enfants nés sous certolizumab, il est impossible d'affirmer l'absence de tératogénicité. L'analyse des données de pharmacovigilance reste limitée sur ce sujet.

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