Le sur-risque de goutte sous diurétique confirmé prospectivement

Vincent Bargoin

3 février 2012

Baltimore, Etats-Unis - Petit rappel des rhumatologues aux cardiologues : les diurétiques sont associés à la goutte. Arthritis Rheumatism, journal de l'American College of Rheumatology, publie en effet les résultats d'un suivi prospectif de quelques 2000 hypertendus traités par diurétiques durant neuf ans [1]. Le sur-risque rhumatologique associé au traitement est significatif quel que soit le diurétique, et plus élevé pour les diurétiques de l'anse. Enfin, les ajustements mettent clairement en cause l'urate, dont le taux sérique augmente sous diurétique.

La cohorte prospective ARIC

L'association entre diurétique et goutte n'est à vrai dire pas nouvelle. Certains résultats sont toutefois discordants. Les auteurs du papier de Arthritis Rheumatism évoquent par exemple une étude cas-témoin néerlandaise de 2006, ne montrant pas d'association après ajustement pour les comorbidités [2].

Les nouveaux résultats proviennent de la cohorte prospective ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), qui comporte plus de 16 000 personnes, résidant dans quatre communautés américaines. Parmi elles, 5789 personnes, hypertendues (> 140-90 mm Hg) ou prenant un traitement antihypertenseur, et par ailleurs indemnes de goutte à l'inclusion, ont été suivies durant 9 ans (55 ans à l'inclusion, IMC à 29, 42% d'hommes, 31% de noirs). Durant cette période, quatre visites ont été effectuées par du personnel entrainé. Pour être considérée comme exposée aux diurétiques, une personne devait en signaler l'utilisation lors des visites 1, 2 ou 3. L'apparition de goutte était, elle aussi, rapportée par les intéressé(e)s.

Sur-risque avec tous les diurétiques, mais plus important avec les diurétiques de l'anse

Au total, 2169 participants (37%) ont rapporté l'utilisation d'un diurétique. Par rapport aux hypertendus non traités ou non traités par diurétiques, le RR de goutte chez ces patients était de 1,48 (IC95% [1,11-1,98]), après ajustement pour les facteurs confondants (sexe, race, IMC initial, filtration glomérulaire estimée, PA et évolution de la PA dans le temps).

L'utilisation d'un diurétique thiazidique (n=1212) était, elle, associée à un risque de goutte de 1,44 [1-2,10] par rapport à tout autre traitement ou à l'absence de traitement. Enfin, le risque associé aux diurétiques de l'anse (n=339) était de 2,31 [1,36-3,91], là encore par rapport à l'ensemble des autres configurations.

Encore deux résultats importants. Premièrement, le risque de goutte associé aux diurétiques ressort d'autant plus que les autres traitements antihypertenseurs semblent, eux, avoir un effet protecteur. Par rapport aux hypertendus non traités, les patients traités par toute autre classe que les diurétiques, présentent un risque de goutte de 0,64 [0,49-0,86]. Par rapport aux patients non traités, toujours, le risque relatif associé aux diurétiques est de 3,35 [2,49-4,51].

Deuxièmement, le taux d'urate sérique est significativement plus élevé chez les patients traités par diurétiques, et l'association des diurétiques avec la goutte disparait après ajustement supplémentaire sur le taux d'urate sérique (RR=0,96 ; [0,71-1,28]). « Ceci suggère que le taux d'urate sérique est un intermédiaire clé dans la relation entre utilisation de diurétiques et incidence de la goutte », notent les auteurs.

Le mécanisme de cette association passerait par le rein, et plus précisément par l'interaction des diurétiques avec des protéines échangeuses d'ions, qui impacterait la réabsorption d'urate et le taux d'urate sérique. « Le contrôle de la PA pourrait accroitre l'excrétion d'urate, et diminuer le risque de goutte », notent les auteurs. Mais l'impact des diurétiques sur la réabsorption d'urate pourrait favoriser la goutte « au-delà des effets de l'hypertension. »

Quand la goutte arrive, souvent le diurétique reste

En pratique, la proportion de patients exposés à la goutte du fait des diurétiques reste relativement limitée : 5,5% (120/2169) des patients traités par diurétiques après 9 ans de suivi dans la cohorte ARIC. Mais si la goutte survient, le minimum parait être de remplacer le diurétique par une autre classe, dans la mesure du possible.

Et à ce propos, les auteurs citent un dernier résultat étonnant. Sur 225 cas de goutte recensés dans l'étude, 86 (38%) ont été diagnostiqués chez des patients prenant un diurétique lors de la visite précédant le diagnostic. Or, lors de la visite suivant le diagnostic, 74 (86%) étaient toujours sous diurétiques, le traitement ayant été purement et simplement supprimé dans 9 cas, et remplacé par une autre classe antihypertensive dans 3 cas seulement.

L'étude Atherosclerosis Risk in Communities est soutenue par le NIH.
Pour cette analyse, les auteurs déclarent avoir reçu des financements du NIH ou de fondations de recherche privées.

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