Addiction à la cocaïne : diagnostic, risques, traitements

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

31 janvier 2012

Évaluation et traitement de la dépendance à la cocaïne par le Dr Laurent Karila

Alors que la consommation de cocaïne ne cesse de croître en France, la prise en charge de la dépendance reste limitée. Présentation du Dr Laurent Karila.
31 janvier 2012

Paris, France — Lors d'une séance plénière du 10e congrès de l'Encéphale, le Dr Laurent Karila, psychiatre-addictologue à l'hôpital universitaire Paul-Brousse de Villejuif, a fait le point sur la prise en charge des personnes dépendantes à la cocaïne [1].

La dépendance à la cocaïne est un phénomène qui s'étend en France depuis la fin des années 90. Pourtant, « la demande de soins reste faible car les consommateurs de cocaïne insérés ne se reconnaissent probablement pas dans l'image de toxicomanes que renvoie la fréquentation d'un centre spécialisé. De plus, les usagers de cocaïne tardent à identifier certains symptômes comme possiblement liés à la cocaïne (à l'exception des conséquences financières) et à penser que leur problème peut recevoir une réponse sanitaire », indiquent les recommandations de la HAS sur la prise en charge des consommateurs de cocaïne publiées en février 2010 [2].

« Sur ce type de problématique, le médecin généraliste est le premier acteur du réseau. Il a un rôle essentiel dans le repérage de l'usage de la cocaïne mais plus largement dans celui de toute drogue et des comportements addictifs sans drogue. Il ne faut plus rester cloisonner à l'alcool, au tabac, et au cannabis, même si c'est difficile. Il ne faut pas hésiter à poser des questions aux patients et même à s'aider des toxiques urinaires en l'expliquant », a commenté le Dr Karila pour Medscape France.

Qui sont les nouveaux cocaïnomanes ?

Sur le plan épidémiologique, selon le texte élaboré par le groupe d'experts de la HAS présidé par le Dr Karila, la consommation de cocaïne est maximale entre 15 et 29 ans et devient très faible après 34 ans. En moyenne, les hommes sont trois fois plus consommateurs que les femmes.

En 2005, en France métropolitaine, 2,6 % de la population de 15 à 65 ans ont déclaré avoir déjà expérimenté la cocaïne, soit 1,1 million de personnes environ. Favorisée par la baisse du prix du produit et sa plus grande disponibilité, la consommation de cocaïne augmente à un rythme soutenu : dans cette tranche d'âge, le pourcentage de consommateurs dans l'année a triplé entre 2000 et 2005, passant de 0,2 à 0,6 %.

Selon les experts : « La cocaïne n'est plus, comme par le passé, l'apanage des milieux sociaux à fort pouvoir d'achat ou des polyconsommateurs très désinsérés. Elle concerne aussi les classes moyennes. De plus, en dépit d'une représentation très répandue de « drogue de la performance au travail », la cocaïne est deux à trois fois plus expérimentée et consommée parmi les chômeurs et les inactifs que parmi les actifs occupés. En outre, à 17 ans, les jeunes en apprentissage ou entrés sur le marché du travail (avec emploi ou au chômage) sont deux à trois fois plus nombreux que les élèves ou étudiants à avoir expérimenté la cocaïne ».

La consommation de cocaïne, même en population socialement insérée, est rarement isolée. « Tous les profils addictologiques sont retrouvés chez les personnes dépendantes à la cocaïne : les dépendants à la cocaïne abuseurs d'alcool, les co-dépendants à d'autres substances et les dépendants à la cocaïne qui vont utiliser les benzodiazépines », a précisé le Dr Karila.

Ces données épidémiologiques montrent que la consommation de cocaïne a atteint des niveaux importants en France et qu'elle s'étend désormais à tous les milieux socioprofessionnels. Or, cette consommation expose à des risques sanitaires souvent ignorés des consommateurs et méconnus des professionnels de santé.

Quel bilan somatique et psychologique ?

La consommation de cocaïne est associée à une augmentation du risque de complications cardiovasculaires, neurologiques, ORL, infectieuses, dermatologiques, psychiatriques, obstétricales et périnatales. Les complications les plus fréquemment rencontrées sont citées dans le tableau ci-dessous.

Les complications les plus fréquentes de la cocaïne


Complications
Événements
Cardiovasculaires
Syndrome coronarien aigu
Troubles du rythme cardiaque
Dysfonction ventriculaire gauche
Dissection aortique
Thromboses artérielle et veineuse
Neurologiques
Accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique
Abaissement du seuil épileptogène
Infectieuses en lien avec des comportements à risque
Infections virales (VIH, VHB et VHC)
Infections bactériennes (abcès locaux, endocardites,
pneumopathies, septicémies)
Infections sexuellement transmissibles, notamment syphilis
Respiratoires : lors de la consommation de cocaïne base (crack, free base) inhalée
Bronchospasme
Pneumothorax
Hémorragies
Crack lung
ORL lors d'usage chronique par voie nasale
Lésions de la cloison nasale
Infections naso-sinusiennes liées aux lésions de la cloison
nasale
Dermatologiques
Lésions pieds-mains chez des consommateurs de crack
Psychiatriques
Pharmacopsychose (état délirant induit par la cocaïne)
Paranoïa induite par la cocaïne
Dépression et tentatives de suicide
Attaques de panique
Obstétricales et périnatales
Complications maternelles :
Complications fœtales :
Cardiovasculaires : hypertension artérielle, arythmie, AVC, cardiopathie ischémique
Hémorragiques
Risque accru d'éclampsie
Hématome rétroplacentaire
Avortements spontanés
Retard de croissance intra-utérin dose-dépendant,
touchant poids, taille et périmètre crânien
Prématurité

« Sur le plan clinique, il y a un bilan pratique à faire chez tout patient qui consomme de la cocaïne », a indiqué Laurent Karila.

Étant donné le risque cardiotoxique de la cocaïne, un électrocardiogramme et une échographie cardiaque transthoracique sont recommandés.

D'après le document de la HAS, aux États-Unis, la douleur thoracique est le symptôme le plus souvent rencontré lors des consultations en urgence chez les consommateurs de cocaïne (dans près de 40 % des cas). Il est donc préconisé d'interroger sur une éventuelle consommation de cocaïne toute personne de moins de 50 ans ayant une douleur thoracique, même atypique, ou tout autre événement cardiovasculaire. Le bilan et la prise en charge immédiate doivent se faire comme pour tout syndrome coronarien aigu : appel au Samu-Centre 15. La douleur thoracique ne doit pas être considérée, a priori, comme un effet normal de la prise de cocaïne.

Sur le plan neurologique, il faut rechercher un antécédent de convulsion associé à la consommation de la cocaïne ou au sevrage. En outre, tout AVC chez une personne de moins de 50 ans doit faire évoquer une consommation de cocaïne.

En raison des risques infectieux, il est également recommandé de proposer systématiquement la réalisation de sérologies virales (VHB, VHC, VIH) et la recherche d'infections sexuellement transmissibles.

« Il y a un bilan infectieux à faire systématiquement avec la recherche de différents types sérologiques (VIH, hépatites C et B). Les infections ne sont pas uniquement transmises par le matériel d'injection intraveineuse mais également par le partage de pailles pour snifer ou de pipes ou de montages pour fumer. Il faut aussi rechercher les risques indirects d'infections sexuellement transmissibles puisque la cocaïne rend euphorique et désinhibe. Actuellement, il y a une recrudescence de syphilis notamment chez la population prostituée consommatrice de crack », a souligné le Dr Karila.

Aussi, la cocaïne fumée est responsable de complications respiratoires. Et, parallèlement, l'usage intra-nasal et les complications ORL doivent mener à une consultation ORL.

Parfois, des complications dermatologiques avec des lésions pieds-mains sont observées chez les consommateurs de crack. « Notamment du fait du syndrome de recherche compulsive de crack où les consommateurs se mettent à quatre pattes à la recherche de petits morceaux comme des poules qui picorent », a décrit l'intervenant.

Sur le plan psychiatrique spécifique à la cocaïne, des délires, véritables pharmacopsychoses ont été décrits. Parallèlement, la paranoïa induite par la cocaïne est extrêmement fréquente après quelques années de consommation chronique de cocaïne. Enfin, la cocaïne expose à un risque accru d'attaques de panique, de dépressions et de tentatives de suicide. « Il a été montré récemment dans une revue que la cocaïne était la drogue illicite qui entraînait le plus de suicides », a noté Laurent Karila.

Compte tenu des complications obstétricales et périnatales, une consommation de cocaïne doit aussi être recherchée lors de l'interrogatoire d'une femme enceinte, en plus de celle d'autres substances psychoactives.

Enfin, la cocaïne est l'une des drogues les plus cognitivo-toxiques. « L'intérêt d'évaluer les troubles cognitifs très précocement dans la prise en charge des patients est que plus ils sont atteints sur le plan cognitif, moins ils vont répondre à leur traitement, quelle que soit l'option thérapeutique choisie », a insisté l'orateur.

Un programme thérapeutique global, structuré et individuel

Selon les recommandations : «  Quelle que soit la stratégie choisie, en ambulatoire ou à l'hôpital, avec ou sans intervention spécialisée, la prise en charge doit s'adapter à la situation clinique de la personne et répondre à ses besoins et ses attentes. » Elle doit également garantir le secret professionnel qui « constitue une condition indispensable au cadre thérapeutique ».

Le programme thérapeutique est global et individuel. La cible est l'abstinence. L'hypothèse d'une consommation contrôlée de cocaïne n'est pas démontrée.

Pour se donner les meilleures chances de réussite, il est indispensable de compléter l'examen somatique par une évaluation détaillée de différents facteurs : histoire du consommateur et de sa consommation, environnement du patient… Il est nécessaire d'être précis sur le produit, la quantité, la fréquence, la durée, les voies d'administration. Les comorbidités psychiatriques sont à rechercher et à traiter, tout comme les comorbidités addictives.

Sur le plan thérapeutique, le traitement doit comporter différents axes. « Nous ne sommes pas dans un modèle où il y a un traitement substitutif ou une monothérapie qui marcherait. Il y a différentes manifestations à cibler : l'euphorie qu'il faut bloquer, les manifestations aiguës du sevrage qu'il faut traiter, et le craving qui est une cible importante », a expliqué le Dr Karila.

En pratique clinique, le craving (voir encadré) doit être évalué au cours de l'entretien en termes de fréquence, d'intensité et de durée. Il peut être précisé par différents outils dont le Cocaine Craving Questionnaire version brève (10 items) en français qui a été élaboré par l'équipe de Villejuif et validé en 2011 [3]. Le questionnaire permet d'évaluer l'impact du traitement médicamenteux et psychothérapeutique.

L'évaluation globale du patient permet de construire les différentes étapes de la prise en charge et de prioriser certaines de ses modalités en fonction des besoins identifiés. La prise en charge du patient associe traitements médicamenteux et approches psychothérapeutiques (thérapie de soutien, psychodynamique, cognitivo-comportementale, etc.). Elle comporte deux étapes, l'initiation de l'abstinence puis le maintien de l'abstinence. Le programme doit être très structuré, annoncé à l'avance au patient, avec une évaluation somatique et cognitive au début du programme, un suivi psychologique et un suivi psychosocial.

En pratique, l'expert en addictologie nous donne sa recette : « Pour l'initiation de l'abstinence, dans ma pratique clinique, j'utilise surtout la N-acétyl cystéine à fort dosage (de 1200 à 3600 mg/j) en complément de l'entretien motivationnel. Pour le maintien de l'abstinence, 3 à 4 semaines après le début de la prise en charge, j'utilise le topiramate en plus de la thérapie cognitivo-comportementale(*) qui dure 3 mois mais qui peut être prolongée. Une psychothérapie de soutien peut ensuite être mise en place ».

Un programme qui semble porter ses fruits puisque interrogé par l'assistance sur le succès d'une telle méthode, le Dr Karila a répondu : « Le recul sur le programme à un an dans notre centre est de 70 % de guérison ».

Traitements médicamenteux : où en sommes-nous ?

Sur le plan des traitements pharmacologiques, aucun agent n'a d'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans le traitement des symptômes et complications liés à l'usage de cocaïne [2].

Cependant, de nombreux essais cliniques ont permis d'identifier des molécules qui peuvent être utilisées aux différentes phases de la prise en charge. Cinq molécules ressortent dans les tendances :

  • la N-acétyl cystéine à fort dosage dans la réduction du syndrome de sevrage, la réduction du craving ;

  • le modafinil qui agit sur toutes les étapes du cycle (réduction de l'euphorie, du craving, maintien de l'abstinence) ;

  • la vigabatrine, un agent GABAergique qui a montré des résultats sur l'initiation de l'abstinence ;

  • le topiramate, un antiépilectique/antimigraineux, utilisé dans la phase de prévention des rechute (réduction du craving, maintien d'abstinence) ;

  • le disulfirame, un antabuse qui a été associé à une réduction de la consommation, du craving, de la dysphorie et au maintien de l'abstinence.

Lors de la prescription de ces médicaments, la mention « absence d'AMM » doit figurer sur l'ordonnance [2].

Médicaments inappropriés

Si, à ce jour, les données de la littérature n'ont pas mené à l'obtention d'AMM, elles ont permis d'écarter plusieurs médicaments.

Plusieurs méta-analyses ont montré que les neuroleptiques de première et seconde générations sont inefficaces en cas de dépendance. Seules les études avec l'aripiprazole ne sont pas encore publiées. Il est donc recommandé de ne pas les prescrire dans ce contexte. Parallèlement, les anticonvulsivants ont été écartés via deux méta-analyses (seul le topiramate ressort un peu). L'acamprozate a été testé comme agent glutamatergique, mais sans succès. Les agonistes dopaminergiques comme l'amantadine et la bromocriptine n'ont pas, non plus, montré d'efficacité dans le traitement de la dépendance à la cocaïne, tout comme les antidépresseurs. Enfin, il n'existe pas de traitement de substitution de la cocaïne. En aucun cas, la buprénorphine haut dosage et la méthadone ne sont des traitements de substitution de la cocaïne.

Perspectives concernant les traitements médicamenteux

Selon la base d'essais cliniques, des études sont en cours pour tester d'autres thérapies prometteuses, l'aripiprazole mais aussi l'approche substitutive avec le méthylphénidate LP chez les patients qui ont des antécédents d'hyperactivité avec des troubles de déficit de l'attention (+ de 30 % chez les cocaïnomanes) ou avec la d-amphétamine. Enfin, l'immunothérapie dans l'addiction « est une piste forte », a souligné Laurent Karila.

Les phases cliniques de la dépendance à la cocaïne

Le cycle clinique de la cocaïne commence par une phase d'euphorie de quelques minutes. Il s'agit du principal effet recherché par la majorité des consommateurs de cocaïne. L'étape suivante est un syndrome de sevrage avec des manifestations physiques et psychologiques, puis c'est le craving, l'envie irrésistible ou incompressible de consommer. L'étape suivante est la perte de contrôle avec un déni et souvent une altération de la prise de décision. Les personnes dépendantes à la cocaïne ont tendance à privilégier la récompense immédiate en dépit des conséquences négatives à long terme. Puis c'est un nouveau cycle qui débute. Les cycles se rapprochent au fur et à mesure que le patient entre dans la dépendance.


Différents produits, différentes présentations

La cocaïne se présente sous deux formes |[2] :

  • une forme chlorhydrate (poudre blanche) destinée à être consommée par voie intranasale (sniff) ou par voie intraveineuse (injection) ;

  • une forme base (cailloux, galettes) obtenue après adjonction de bicarbonate de soude ou d'ammoniaque au chlorhydrate de cocaïne et destinée à être inhalée (fumée).

La consommation de cocaïne base s'est étendue en France métropolitaine sous deux formes :

  • préalablement basée, appelée « crack » et vendue à des usagers très précaires ;

  • basée par les usagers eux-mêmes, appelée « free base » et vendue dans les milieux festifs.

La voie de consommation la plus fréquente est la voie intranasale. C'est pratiquement la seule en milieu festif techno où elle est utilisée par 98 % des consommateurs. C'est également la voie la plus fréquente en population générale.


(*)Les éditions Lavoisier viennent de publier le « Guide Pratique de Thérapie Cognitive Comportementale (TCC). Troubles liés à l'usage de cocaïne ou de drogues stimulantes » co-écrit par le Pr Michel Reynaud et le Dr Laurent Karila. Le livre est une adaptation du guide du National Institute on Drug Abuse (NIDA) . Il accompagne le clinicien séance après séance dans sa démarche de TCC.

Le Dr Laurent Karila a déclaré avoir reçu des honoraires des laboratoires Sanofi-Aventis et BMS.

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