2011 : Ce qui a changé en médecine générale

En début d'année, cette revue détaille les principaux temps forts de 2011 et les grandes études qui ont marqué les pratiques quotidiennes en médecine générale, tant au niveau international que dans l'hexagone.

Mise en garde contre les supplémentations en vitamines et oligoéléments

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Les nouvelles données de l'Iowa Women's Health Study^[1] ont montré que vitamines et autres compléments alimentaires n'offraient pas les bénéfices escomptés. Elles ont même suggéré que certains de ces suppléments étaient associés à une sur-mortalité. Sur les 38 000 femmes, d'âge moyen 62 ans, suivies pendant 22 ans, 15 000 décès ont été répertoriés. La vitamine B6, l'acide folique, le fer, le magnésium et le zinc ont été associés à une surmortalité de 3 à 6 % et le cuivre à une surmortalité totale de 18% par rapport aux non-utilisatrices. En revanche, le calcium était associé à une baisse de la mortalité.

Dans un commentaire pour l'édition internationale de medscape, le Dr Jo-Ann Manson (Harvard Medical School and Brigham and Women's Hospital, Boston, Etats-Unis) note que : « Ces données lancent un appel à la prudence concernant les risques potentiels des compléments alimentaires et montrent que « plus » ne veut pas nécessairement dire « mieux » ». Elle précise qu'aux Etats-Unis, près d'un adulte sur deux prend actuellement au moins un complément alimentaire et que cette industrie rapporte plus de 20 milliards de dollars par an (15,3 milliards d'euros). Mais, elle s'interroge : « Les consommateurs tirent-ils vraiment bénéfice de l'argent qu'ils dépensent ? ».

Une étude sur les risques cardiovasculaires associés aux suppléments combinant calcium et vitamine D, publiée dans le BMJ en avril 2011^[2]], a révélé que ce type de supplémentation était associé à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde et d'AVC de près de 20%.Cette analyse fait suite à une première série de données sur les risques cardiovasculaires associés aux suppléments calciques qui a montré que les suppléments calciques seuls étaient associés à une augmentation de 30% du risque d'infarctus du myocarde ^[3].

Une méta-analyse publiée dans l'édition de juillet du Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism^[4] semble confirmer que la vitamine D n'aurait pas d'effet protecteur sur la mortalité et le risque cardiovasculaire. « Plusieurs études ont révélé une association entre les niveaux de vitamine D et l'hypertension, la calcification de l'artère coronaire et les maladies cardiaques », ont noté Mohamed B. Elamin et coll. (Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic, Rochester, Etats-Unis). Recommander une supplémentation en vitamine D aux patients dans le seul but d'abaisser leur risque cardiovasculaire ne repose donc pas sur de la médecine fondée sur des preuves.

Les données préliminaires de l'étude SELECT ont montré que, ni le sélénium, ni la vitamine E, ne réduisaient le risque de développer un cancer de la prostate. Une analyse sur un plus long terme, publiée dans le JAMA le 12 octobre, a même montré que la supplémentation en vitamine E augmentait de façon significative le risque de cancer de la prostate. Les hommes qui recevaient 400 UI/j de vitamine E avaient un risque accru de 17% de survenue de cancer de la prostate par rapport à ceux qui recevaient un placebo.

Le médecin généraliste passe en première ligne dans la maladie d'Alzheimer

La Haute Autorité de Santé a publié, fin décembre, une version révisée de sa recommandation « Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées ». Publiée en mars 2008, la précédente version avait été retirée par la HAS en mai 2011 pour cause de conflits d'intérêt non déclarés. Cette nouvelle version tient compte des évolutions récentes autour de la prise en charge de la maladie, notamment des nouvelles conclusions de la Commission de la Transparence de la HAS sur les traitements médicamenteux ainsi qu'une définition du parcours de soins des patients qui place le généraliste comme pilote de l'organisation des soins.

Devant l'absence de nouvelles preuves de l'efficacité des médicaments de la maladie d'Alzheimer et l'apparition d'effets indésirables plus nombreux et plus graves qu'escomptés, la Commission de Transparence de la HAS avait décidé de réévaluer l'intérêt des médicaments de la maladie d'Alzheimer avec plus d'un an d'avance. Le 27 octobre dernier ; elle avait d'ailleurs conclu à « un intérêt thérapeutique faible des médicaments de la maladie d'Alzheimer » et recommandé « de limiter leurs prescriptions à un an, renouvelable sous conditions strictes ».

Cette notion-clé a donc été intégrée dans la nouvelle version des recommandations :

- il est dit qu' « au-delà d'un an, une concertation pluri professionnelle avec le patient (si son état le permet), son aidant, le médecin généraliste traitant, le gériatre et le neurologue ou le psychiatre est préconisée pour réviser la prescription et vérifier l'intérêt pour le patient de poursuivre le traitement et ce, afin d'assurer un suivi de qualité et personnalisé » sachant que le traitement médicamenteux n'a rien d'une obligation. C'est « une option dont l'instauration ou le renouvellement est laissé à l'appréciation du médecin spécialiste prescripteur » ont considéré les nouveaux experts.

Le dépistage de certains cancers remis en cause

Les recommandations de l'US Preventive Services Task Force (USPSTF) qui, en 2009, ont préconisé de limiter le dépistage du cancer du sein par mammographies ^[5]] ont suscité une importante controverse au sein des sociétés savantes ^[6][7][,][8].

En 2011, le groupe de travail a émis deux nouvelles recommandations qui découragent le dépistage de deux autres cancers fréquents.

En novembre, l'USPSTF a conclu que le dosage du PSA (Prostate Specific Antigen) n'abaissait que peu ou pas la mortalité associée au cancer de la prostate alors qu'il était associé à des effets secondaires non négligeables liés à des examens et à des traitements parfois superflus. Les bénéfices semblent limités aux hommes de moins de 65 ans. Le comité d'experts américains, s'est donc prononcé contre le dépistage de routine du cancer de la prostate par dosage du PSA chez les hommes qui n'ont pas de symptômes évoquant fortement un cancer de la prostate, indépendamment de leur âge, leur origine raciale ou leur histoire familiale ^[9]. Ces recommandations vont à l'encontre de plusieurs sociétés savantes, notamment de l'Association Française d'Urologie (AFU), et de l'Association Américaine d'Urologie (AUA) qui préconisent un dépistage annuel par dosage PSA à partir de réciproquement 50 et 40 ans chez les hommes en bonne santé sans facteurs de risque spécifiques. En France, suite à l'analyse des études PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial) ^[10] et ERSPC (European Randomized study of Screening for Prostate Cancer)^[11] parues en mars 2009, la Haute Autorité de Santé et l'Institut National du Cancer ont considéré que le dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA n'était pas recommandé. Un avis partagé par le Collège de la Médecine Générale comme l'a indiqué le Pr Pierre-Louis Druais, président du Collège, à l'édition française de Medscape en direct du congrès CMGF 2011

En parallèle, l'espacement des tests de dépistage du cancer du col de l'utérus a été recommandé dans deux textes parus en octobre 2011, l'un de l'USPSTF ^[1][2] et l'autre de l'American Cancer Society en association avec l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology et l American Society for Clinical Pathology. Les deux séries de recommandations préconisent de remplacer les tests annuels par un test tous les trois ans chez les femmes de 21 à 65 ans.

Enfin, la parution de l'étude PLCO dans le JAMA^[1][3] a également porté un coup au dépistage du cancer de l'ovaire par dosage du CA-125. L'étude sur 13 ans a inclus près de 80 000 femmes de 55 à 74 ans. Les participantes ont été randomisées pour recevoir soit 6 ans de dépistage annuel par dosage CA -125 avec échographies transvaginales pendant 4 ans soit un suivi régulier. L'essai n'a révélé aucune amélioration sur le plan de la mortalité attribuable au cancer de l'ovaire avec le dépistage annuel comparé au suivi régulier. De plus, les femmes du groupe dépisté ont subi plus d'interventions médicales, plus d'ovariectomies et 20% ont rencontré des complications chirurgicales.

Dépistage du cancer du poumon: le scanner à faible dose mis en avant

Les résultats de l'essai de référence National Lung Screening Trial^[1][4] ont montré que le dépistage du cancer du poumon par scanner faiblement irradiant réduisait la mortalité des gros fumeurs de 20% par rapport au dépistage par radiographie thoracique. Le dépistage par scanner faiblement irradiant permettait de dépister de nombreux cancers précoces, d'en guérir un plus grand nombre même s'il était aussi associé à de nombreux faux positifs. Un résultat que le Dr Bernard Milleron, pneumologue et oncologue, qualifiait pour Medscape France d'« extrêmement intéressant » et qui, selon lui, « devrait avoir un impact aussi important sur le dépistage qu'a pu l'être la mammographie pour le cancer du sein ».

Egalement publié en novembre 2011, l'essai contrôlé randomisé PLCO a montré que chez près de 155 000 participants, le dépistage annuel par radiographies thoraciques ne réduisait pas la mortalité par cancer du poumon comparé au suivi standard.

Bien qu'un certain nombre de questions restent sans réponse, le 4 novembre, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN), un groupe de 21 centres de cancérologie aux Etats-Unis, a actualisé ses recommandations et a préconisé l'utilisation du scanner faiblement irradiant comme outil de dépistage du cancer du poumon chez les patients à haut risque de développer la maladie. Un dépistage annuel par scanner faiblement irradiant est donc recommandé pour les grands fumeurs âgés de 55 à 74 ans.

Le NCCN est « la première organisation professionnelle à revoir et à réactualiser ses recommandations à la lumière des nouvelles données », a commenté le Dr Claudia Henschke, principal investigateur de l'International Early Lung Cancer Action Program, la première étude à avoir rapporté les bénéfices du scanner faiblement irradiant en 1999.

La recommandation est classée 1. Elle s'appuie sur un haut niveau de preuves (essai randomisé contrôlé) et un consensus global du NCCN.

« Une recommandation de niveau 1 est rare », a souligné le Dr Arnold J. Rotter (City of Hope Hospital, Duarte, Etats-Unis), membre du NCCN et coauteur des recommandations. « La plus grande partie de la médecine clinique ne serait pas considérée catégorie 1. La mammographie et la colonoscopie, des outils de dépistage couramment utilisés, sont seulement de catégorie 2A selon le NCCN », a-t-il expliqué à l'édition internationale de medscape.

Les recommandations britanniques sur l'Hypertension placent la MAPA en 1ère ligne

Alors qu'en France, la fronde s'organise suite à l'annonce du 24 juin de sortir l'HTA sévère de la liste des affections longues durées (ALD), en août 2011, le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a publié la réactualisation de ses recommandations sur l'hypertension (HTA).

Ce document est le premier au monde qui place la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) en première ligne dans la confirmation d'une HTA après une première mesure supérieure ou égale à 140/90 mm Hg. La MAPA est habituellement pratiquée pour débrouiller les cas douteux d'hypertension artérielle. Ce changement a pour origine une étude, publiée dans le Lancet, qui reconnaît à cet examen une meilleure efficacité et un rapport coût bénéfice plus favorable que la répétition des contrôles en cabinet ou même à domicile ^{[1] [5]} .

La MAPA devrait désormais devenir le « gold standard » en matière de diagnostic initial d'hypertension chez tous les patients, ont noté les auteurs de la nouvelle analyse. Les résultats de ce travail ont, toutefois, été critiqués car ils ne sont que la projection d'une simulation théorique.

Dans un commentaire à l'édition internationale de Medscape, le Dr Rajiv Agarwal (Indiana University School of Medicine; Indianapolis, Indiana) a expliqué: « je pense que c'est révolutionnaire. La mesure ambulatoire de la pression artérielle n'a jamais été préconisée pour confirmer le diagnostic d'hypertension par aucune recommandation, mais nous savons depuis longtemps que l'effet blouse blanche et l'hypertension masquée sont de vrais problèmes. Ce sont les premières recommandations qui prennent en considération ce problème et l'adressent en proposant de mesurer la pression artérielle en ambulatoire chez tous les patients à la première visite ».

Le nouvel anti-arythmique dronédarone déremboursé

Mi-novembre, le Journal officiel a publié des arrêtés radiant de la liste des médicaments remboursés l'anti-arythmique Multaq® (dronédarone, Sanofi Aventis France), et les antidiabétiques Actos® (pioglitazone, Takeda), et Competact® (pioglitazone et metformine, Takeda).

La nouvelle du déremboursement de la dronédarone est tombée à peine un an après que la molécule ait été classée en très bonne place dans les recommandations du traitement de la fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante, pour éviter les hospitalisations chez les patients ayant des facteurs de risque vasculaire (IIa, B).

L'arrêt prématuré de l'étude PALLAS (Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study using Dronedarone on Top of Standard therapy) ^[1][6]] ^[1][7]], a probablement motivé cette décision de la Haute Autorité de Santé ^[18].

Après l'étude ATHENA (A Placebo-Controlled Double-Blind Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone for the Prevention of Hospitalization or Death from any Cause in Patient with atrial Fibrillation/Atrial Flutter) et le succès de la dronédarone dans la FA paroxystique et permanente, il est apparu avec l'étude PALLAS que la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire, la mortalité par arythmie, les AVC et l'insuffisance cardiaque ont été augmentées par des facteurs compris entre 1,94 et 3,26.

Une aspirine par jour pour prévenir les cancers digestifs

Jusqu'ici, quelques travaux ont suggéré que l'aspirine pourrait prévenir le cancer, en particulier les cancers du tractus gastro-intestinal, mais toutes les données n'étaient pas concordantes. Une analyse poolée de 8 études randomisées publiée dans le Lancet cette année a évalué l'impact de l'utilisation au long cours de l'aspirine sur la réduction de la mortalité liée au cancer ^[1][9]. Il en ressort que cette stratégie préventive est associée à une diminution de 34% de la mortalité globale par cancer après 5 ans. Les résultats étaient indépendants de la dose, du genre et du tabagisme. Les preuves d'une action de l'aspirine sur la mortalité globale par cancer sont limitées. Seules quelques études observationnelles ont montré que l'utilisation de l'aspirine permettait de réduire substantiellement le risque de cancer colorectal, de cancer de l'œsophage et de cancer de l'estomac. Elles n'ont pas suggéré d'effet important sur le cancer en dehors du tractus gastro-intestinal.

Les points clés de l'étude:

• l'usage régulier d'aspirine sur des années pourrait être associé à une réduction globale de la mortalité par cancer ;

• l'aspirine semble particulièrement efficace sur la mortalité associée aux adénocarcinomes ou aux tumeurs du tractus gastrointestinal ;

• dans ces études, la population masculine était mieux représentée que la population féminine;

• les bénéfices potentiels de l'aspirine en termes de prévention de la mortalité par cancer doivent être évalués en regard de ses complications hémorragiques ;

• à ce jour, les données sont insuffisantes pour recommander une utilisation universelle de l'aspirine pour prévenir tout type de cancer.

En parallèle, une étude de l'American Cancer Society, présentée à la 10ème conférence internationale annuelle de l'Association Américaine pour la recherche contre le cancer (AACR-Frontiers in Cancer Prevention Research) a montré que bien que l'utilisation de l'aspirine était associée à une diminution de la mortalité par cancer, la réduction de la mortalité par cancer était beaucoup plus faible que celle observée dans l'analyse poolée.

Traitement intensif du diabète ou pas ? Les résultats à long terme d'ACCORD ne changent pas la donne

L'objectif de l'essai ACCORD était de comparer une stratégie de contrôle glycémique intensif destiné à atteindre une hémoglobine glyquée (HbA1c) < 6 %, et une stratégie thérapeutique usuelle chez des diabétiques de type 2 dans le but d'abaisser la morbidité et la mortalité cardiovasculaires très élevées dans cette population. L'essai a été arrêté prématurément en 2008 car la thérapie intensive a été associée à une mortalité accrue par rapport à la thérapie standard. Les résultats ont été publiés en juin 2008 ^[20]], et les traitements ont été interrompus pour tous les participants le 30 juin 2009. En mars 2011, les auteurs ont publié leurs résultats à long terme ^[21] : comparé au contrôle standard, le contrôle intensif de la glycémie pendant 3,7 ans réduit le taux d'infarctus du myocarde non fatal à 5 ans mais augmente la mortalité sur la même période.

Une revue Cochrane publiée en août a aussi remis en cause l'intérêt d'un contrôle très strict de la glycémie chez les diabétiques de type 2 ^{[2] [2]}. « Les essais inclus n'ont pas montré de différences significatives sur la mortalité toute-cause et la mortalité cardiovasculaire avec le contrôle intensif de la glycémie par rapport au contrôle usuel de la glycémie », ont noté les auteurs. Le contrôle strict de la glycémie a réduit les complications microvasculaires mais il a augmenté le risque d'hypoglycémie.

Vaccination renforcée pour la rougeole et élargie pour la grippe

En 2011, les nouveautés du calendrier vaccinal ont concerné principalement la vaccination contre la rougeole en raison de l'épidémie qui sévit en France depuis 2008, mais aussi la vaccination contre la grippe avec l'élargissement des populations à risque devant être protégées, la vaccination contre les infections invasives à méningocoque avec la mise à disposition d'un vaccin quadrivalent A, C, Y, W135 utilisable dès l'âge de 2 ans pour les personnes à risque élevé d'infection, et la vaccination contre les papillomavirus avec la suppression de l'utilisation préférentielle du vaccin quadrivalent par rapport au vaccin bivalent.

Pour la rougeole, les recommandations actuelles sont, d'une part, l'augmentation de la couverture vaccinale à deux doses des enfants avant l'âge de 2 ans et, d'autre part, l'administration précoce de la seconde dose et le rattrapage des 2 doses pour les adolescents et jeunes adultes. Les nourrissons et les jeunes adultes de plus de 20 ans représentent 38% et 46% des cas hospitalisés.

En ce qui concerne la grippe, les recommandations sont élargies à de nouvelles populations ; essentiellement des personnes souffrant d'une pathologie chronique, pulmonaire, cardiaque ou présentant une immunodépression. Les principales modifications concernent :

• pour les pathologies respiratoires, désormais toutes les formes « d'atteinte respiratoire » sont intégrées que le patient soit en ALD ou non ;

• pour les pathologies cardiaques, les patients traités pour troubles du rythme sont maintenant aussi concernés, de même que les patients présentant une pathologie coronarienne (angor) ;

• pour les déficits immunitaires, ont été intégrés les patients présentant un cancer, une pathologie hématologique, une maladie inflammatoire, une maladie autoimmune et ceux recevant un traitement immunosuppresseur pour une transplantation ;

• pour les diabétiques, tous les patients sont concernés, même ceux équilibrés par le régime seul.

Par ailleurs, les personnes, y compris les enfants à partir de l'âge de 6 mois et les femmes enceintes atteintes d'un nombre élargi de pathologies chroniques sont désormais éligibles à une prise en charge à 100% du vaccin.

La notion de « cocooning », le concept qui consiste à vacciner l'entourage immédiat des personnes les plus fragiles pour les protéger, est, elle aussi, mise en avant.

Les probiotiques efficaces contre les infections respiratoires hautes

Une revue Cochrane publiée en septembre a suggéré que les probiotiques étaient supérieurs au placebo en termes de diminution du nombre d'épisodes d'infections respiratoires hautes aigues et d'abaissement des prescriptions d'antibiotiques ^[2][3]. Les probiotiques apporteraient donc un bénéfice supplémentaire dans la prévention des infections respiratoires hautes.

Cette analyse poolée des publications a constaté que le nombre d'infections respiratoires hautes aiguës sous probiotiques était plus faible que sous placebo (RR=0,88, IC 95%). En outre, la prescription d'antibiotiques associés était également abaissée chez les sujets supplémentés en probiotiques (RR=0,67, IC 95%). Ce travail présente cependant quelques limites, notamment l'absence de données chez les personnes âgées.

Cet article a été originalement publié sur Medscape.com; adapté et complété par Aude Lecrubier.

Citer cet article: 2011 : Ce qui a changé en médecine générale - Medscape - 5 janv 2012.