Faut-il supplémenter en vitamine D les patients douloureux ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

26 décembre 2011

Carence en vitamine D et douleur sont associées. L'intérêt de la supplémentation.

Selon le Dr Rose-Marie Javier, les patients souffrant de douleurs chroniques sont souvent carencés en vitamine D et bénéficieraient d'une supplémentation.
26 décembre 2011

Paris, France - à l'occasion des Journées de la Société Française de Rhumatologie, le Dr Rose-Marie Javier (Service de rhumatologie, CETD, Strasbourg, France) a fait le point sur la relation entre hypovitaminose D et douleur. Elle suggère de supplémenter les patients douloureux carencés [1].

A côté de ses effets sur la minéralisation osseuse, il est désormais certain que la vitamine D joue un large rôle dans diverses pathologies : cancers, maladies auto-immunes, maladies infectieuses, maladies cardio-vasculaires... Sa carence pourrait également être associée aux douleurs chroniques, comme le suggèrent plusieurs études.

Les effets « non osseux » de la vitamine D résultent du fait que de nombreux autres tissus expriment les récepteurs de la vitamine D et la 1-alpha-hydroxylase, l'enzyme qui permet d'obtenir la forme hormonalement active de la vitamine D. Une étude de Ramagopalan et coll. dans Genome Research en 2010 a d'ailleurs montré que 229 gènes voyaient leur expression modifiée par la présence de vitamine D.

Un lien entre hypovitaminose D et douleur plus important chez les non-occidentaux

Plusieurs travaux épidémiologiques ont établi une association entre hypovitaminose D et douleurs, en particulier sur les douleurs ostéoarticulaires. Ce lien semble particulièrement fort chez les immigrants du Moyen Orient, d'Afrique et d'Asie du Sud.

Dans une étude transversale de cohorte multiethnique réalisée en 2003 à Minneapolis, l 'équipe de GA Plotnikoff et coll. a montré que parmi les 150 patients inclus consultant pour des douleurs ostéoarticulaires non spécifiques, 140 avaient des taux de 25OH vitamine D inférieurs à 20 ng/mL et près d'un tiers d'entre eux, des taux inférieurs à 8 ng/mL. Les participants qui avaient les taux les plus bas étaient les afroaméricains, les africains, les hispaniques et les indiens [2].

Par la suite, une étude de cohorte multicentrique sur 994 patients allemands et turcs vivants soit en Turquie, soit en Allemagne, a permis de constater que 75% des patients turcs, quel que soit leur lieu de résidence, avaient une 25OH vitamine D inférieure à 20 ng/mL. Une carence sévère (< 10 ng/mL) a surtout été observée chez les femmes notamment les femmes voilées ou ayant eu des grossesses multiples. Au total, 60% des patients turcs se plaignaient de douleurs généralisées, contre 15% des allemands. En analyse multivariée, les douleurs ostéoarticulaires chroniques ont été fortement corrélées à la carence en vitamine D avec augmentation de la parathormone [3].

Plus récemment, une méta-analyse de 2010 a regroupé les 22 études disponibles jusqu'en septembre 2008 et retenu qu'une relation inverse entre douleur et 25OH vitamine D était possible mais qu'elle était surtout confirmée chez les immigrants [4].

Une autre étude épidémiologique transversale descriptive réalisée en Norvège dans une population multiethnique de 572 patients se rendant chez leur médecin généraliste pour des douleurs ostéoarticulaires, des céphalées et de la fatigue a permis de constater que les taux de 25OH Vitamine D normaux étaient associés à 5% de céphalées et que les taux de vitamine D < 20ng/ml étaient associés à 20% de céphalées. Les taux de vitamine D étaient inférieurs à 20 mg/mL chez un tiers de Norvégiens et chez 83% des autres groupes ethniques, en particulier du Moyen Orient, d'Afrique et d'Asie du Sud, avec des variations saisonnières minimes des taux de vitamine D [5].

Enfin, une étude européenne de 2010 réalisée chez 3875 hommes âgés de 40 à 79 ans, a montré qu'après ajustement pour l'âge et les activités physiques, les douleurs chroniques diffuses et les autres types de douleur étaient associés à une augmentation de respectivement 50% et 30% du risque relatif d'avoir une vitamine D basse (< 15 ng/mL) [6].

« Ceci suggère que tous les douloureux chroniques devraient bénéficier d'un dosage de la 25OH vitamine D afin de dépister une hypovitaminose et de la corriger », a noté Rose-Marie Javier.

Quelques données thérapeutiques

En tout, cinq études ont suggéré qu'une supplémentation en vitamine D pouvait aider les patients douloureux carencés.

L'étude la plus récente est un essai contrôlé néerlandais qui a inclus 211 patients adultes immigrés non-occidentaux dont le taux moyen de 25OH vitamine D était de 8,8 ng/mL. Les participants ont été randomisés pour recevoir soit de la vitamine D3 800 UI/j, soit de la vitamine D3 100 000 UI/ 3 mois, soit des conseils d'exposition au soleil. Après 6 mois, dans les trois groupes, les taux de 25OH vitamine D atteignaient respectivement 21,2 ng/mL, 20,2 ng/mL et 11,6 ng/mL. L'augmentation des taux de 25OH vitamine D a été associée à une diminution des douleurs aux cuisses et dans le groupe ayant reçu 800 UI/j, en intention de traiter, les auteurs ont observé une diminution statistiquement significative des céphalées [7].

Une autre étude sur ce thème a été réalisée en ouvert sur 51 diabétiques non insulino-dépendants, présentant une neuropathie diabétique. A l'inclusion, les Eva étaient de 3 sur 10, et la 25OH vitamine D avoisinait les 18 ng/mL en moyenne. Après 3 mois de supplémentation par 2000 UI/j de vitamine D3, les taux moyens de 25OH vitamine D étaient de 30 ng/mL et l'Eva a baissé en moyenne de 45,8% [8].

Dans le domaine du cancer du sein, trois études ont suggéré un intérêt de la supplémentation en vitamine D sur les douleurs articulaires associées aux anti-aromatases et sur les douleurs associées à la présence de métastases osseuses.

Une étude de cohorte prospective menée par Prieto-Alhambra et coll. chez 290 femmes débutant un traitement par anti-aromatases a montré que l'augmentation des douleurs articulaires à 3 mois (p<0,001) était atténuée lorsque la 25OH vitamine D était supérieure à 40 ng/mL (p=0,02) [9].

Plus récemment, une étude de phase 2 réalisée chez des patientes présentant des douleurs sous anastrozole depuis au moins 8 semaines et recevant soit 50.000 UI/ sem 8 fois puis 1x/mois 4 fois, soit 50.000 UI/ sem 16 fois puis 1x/mois 2 fois a montré une amélioration de tous les paramètres douleur dès le deuxième mois [10].

Une dernière étude chez des patientes atteintes d'un cancer du sein avec métastases osseuses traitées par bisphosphonates a montré qu'une supplémentation en vitamine D3 10,000 UI/j et en calcium 1000 mg/j pendant 4 mois n'induisait pas de changement sur les échelles de douleur globales mais permettait de réduire significativement le nombre de sites douloureux. La supplémentation était bien tolérée [11].

Quels peuvent être les mécanismes physiologiques impliqués?

Plusieurs types d'actions peuvent être envisagés pour expliquer l'association entre hypovitaminose D et douleur, une action périphérique, une action systémique ou une action centrale cérébrale.

L'action périphérique pourrait être évoquée pour les muscles, l'os et le cartilage. Concernant le muscle, la vitamine D a un effet non génomique et mais également génomique sur la cellule musculaire en favorisant la synthèse de fibres de type 2. En outre, la myopathie de l'hypovitaminose D est bien connue et parait importante pour des seuils inférieurs à 12 ng/mL.

En ce qui concerne le cartilage, il a été montré que la vitamine D intervient dans le métabolisme de la matrice extracellulaire du cartilage et il semble que la carence en vitamine D accélèrerait le catabolisme du cartilage. Toutefois les données de la littérature sur arthrose et vitamine D sont contradictoires.

Une action plus systémique de la vitamine D est également possible. La vitamine D pourrait notamment jouer un rôle anti-inflammatoire et de régulation de l'auto-immunité [12]] [13].

Enfin, au niveau cérébral, la présence du récepteur nucléaire Vitamine D sur les neurones et les cellules gliales incite à penser que la vitamine influence également le fonctionnement neuronal. L'activation du récepteur conduit à une stimulation des facteurs neurotrophiques, une freination de l'hyperactivité oxydative intracérébrale et une régulation de la réponse auto-immune cérébrale [14]

Parallèlement, il a été montré que la 1,25(OH)2 vitamine D était indispensable pour le bon développement du cerveau embryonnaire chez le rat [15]]. Un modèle d'exclusion complète de la vitamine D alimentaire chez une rate avant la conception a permis de constater que les rats nouveaux-nés avaient des anomalies du comportement qui perduraient à l'âge adulte, en particulier chez les femelles [16].

« Aujourd'hui, l'association entre vitamine D et douleur est certaine mais la causalité reste à démontrer », a conclu Rose-Marie Javier

En pratique

En pratique, Rose-Marie Javier recommande de doser la 25OH Vitamine D2 et 3 chez les patients douloureux, et de normaliser leur taux de 25OH vitamine D, s'il le faut. Elle conseille de donner de la vitamine D naturelle (D3) à des doses raisonnables sur un délai maximum de 2 mois pour limiter les risques de lithiase rénale, de sarcoïdose, et d'hypersensibilité.

« La vitamine D, c'est ni trop peu, ni trop ! », a insisté l'oratrice.

Le Dr Rose-Marie Javier a déclaré n'avoir aucun lien d'intérêt en rapport avec le sujet.

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