Les pièges des mélanomes sur peaux noires

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

16 décembre 2011

Paris, France - A l'occasion des Journées Dermatologiques de Paris, le Pr Dieng Mame Thierno (Service de dermatologie, UCAD, Dakar, Sénégal) et le Dr Suzanne Oumou Niang (Institut du cancer, CHU Le Dantec, Dakar, Sénégal) sont revenus sur les caractéristiques spécifiques des cancers cutanés sur peau pigmentée et en particulier sur le mélanome [1].

« Le mélanome sur peau noire est rare du fait de la photoprotection induite par la mélanine. En revanche, la sémiologie particulière des mélanomes sur peau noire retarde le diagnostic et aggrave le pronostic qui est d'emblée péjoratif », a indiqué le Dr Suzanne Oumou Niang.

Aux Etats-Unis, entre 50 et 70 ans, l'incidence du mélanome est de 8 à 19 pour 100 000 habitants chez les sujets caucasiens et de 0,8 à 1,5 pour 100 000 habitants chez les afro-américains. Elle est de 6 à 15 pour 100 000 habitants chez les asiatiques.

En Afrique du Sud, l'incidence du mélanome chez les sujets blancs est comprise entre 18 et 22 pour 100 000 habitants alors que chez les sujets à peau noire, elle n'est que de 0,5 à 1,8 pour 100 000 habitants.

Le mélanome représente la 2ème cause de cancer sur peau noire après le carcinome épidermoïde.

Des facteurs de risque spécifiques

Les facteurs de risque de mélanomes des peaux claires sont bien connus : l'exposition au soleil et aux UV artificiels, le type de peau ou phototype, le nombre élevé de grains de beauté, et les antécédents personnels ou familiaux de mélanome. Ils le sont moins pour les peaux noires. L'incidence de l'exposition solaire n'est pas établie et, les naevus dysplasiques et familiaux ne semblent pas constituer de facteur de risque. En revanche, les anomalies génétiques comme les anomalies fonctionnelles du gène MC1R (Melanocortin 1 Receptor) ont été suspectées dans la genèse du mélanome sur peau noire. Les facteurs traumatisants et notamment la marche pied nu ont également été incriminés mais ne peuvent expliquer la survenue de cette tumeur chez les sujets à peau noire vivant dans les pays industrialisés.

Des formes nodulaires et une localisation acrale très fréquentes

Les aspects cliniques des mélanomes sur peau noire correspondent en général à des formes évoluées.

Les mélanomes sur peau noire ont une forme nodulaire dans 50% des cas alors qu'aux Etats-Unis, sur peau blanche, la forme nodulaire ne représente que 15% des mélanomes. « L'extension verticale est très rapide », a souligné Suzanne Oumou Niang. Sur le plan clinique, ces mélanomes sont souvent de grande taille, avec des aspects hyperkératosiques, ulcérés, nécrosiques, hémorragiques et associés à des douleurs et un prurit.

Dans 70 à 90 % des cas, le mélanome sur peau noire survient sur les zones non photo-exposées, non pigmentées, en l'occurrence la topographie acrale. Le mélanome acral lentigineux représente plus de 35 % des cas chez les sujets noirs et 2 à 8 % des cas chez les caucasiens. La localisation muqueuse est fréquente chez le sujet noir qu'elle soit buccale, vulvaire ou anale et elle est de pronostic péjoratif.

« En France, approximativement 70 procès sont entrepris à l'encontre des dermatologues chaque année. Et, l'année dernière, nous en avons dénombré 30 pour cause de non dépistage d'une tumeur dont deux par non dépistage d'un mélanome chez un sujet noir. Il n'est pas défendable pour un dermatologue de ne pas examiner obligatoirement la plante des pieds, la paume des mains ou les ongles d'un sujet noir », est intervenu le Pr. Jean-Jacques Morand (Hôpital d'instruction des armées Laveran, Marseille) en fin de session.

Concernant les autres formes de mélanomes, le mélanome extensif superficiel, plus fréquent chez les occidentaux n'a été noté que dans 1 cas sur 16 au Sénégal. Le lentigo malin de Dubreuilh (LMD) est quasi inexistant sur peau pigmentée.

D'autres formes cliniques peuvent être observées notamment la forme achromique, la forme sur naevus acquis et la forme sur naevus congénital. Le risque cumulatif de dégénérescence des naevus a été estimé à 1/3700 sur peau noire.

Une particularité sur peau pigmentée est l'association du vitiligo sur ces lésions de mélanome. Le vitiligo peut se localiser en périphérie ou à distance de la lésion. Sa présence atteste d'une action immunologique.

Une détection délicate aux stades précoces de la maladie

Les formes de début de mélanomes sur peau foncée sont de reconnaissance beaucoup plus difficile que les formes avancées.

Quelle que soit la complexité du diagnostic, les biopsies et l'histologie permettent de déterminer le diagnostic et de différencier les mélanomes des tâches pigmentées physiologiques fréquentes sur peau pigmentée, des verrues plantaires, des naevus plantaires, de la maladie de Kaposi, du granulome pyogénique, du mycétome et de certains carcinomes, également fréquents à ces localisations.

Un pronostic plus défavorable que sur peau blanche

Le pronostic des patients à la peau noire atteints de mélanomes est péjoratif quel que ce soit le lieu de vie : Etats-Unis, Afrique du Sud ou pays sub-sahariens. D'après une série comparatrice aux Etats-Unis, à stade égal, la survie était beaucoup plus faible chez les sujets noirs (26% à 5 ans, 13% à 10 ans) que chez les sujets blancs.

Le pronostic défavorable du mélanome acral chez les sujets à peau noire pourrait être en rapport avec une agressivité importante de la maladie à cette topographie mais aussi avec un diagnostic souvent tardif dû à la rareté de la pathologie, à la difficulté diagnostique due à sa localisation et à la difficulté de repérer la maladie aux stades précoces.

« Il est indispensable de faire un diagnostic précoce en pratiquant une histologie sur toute tumeur noire de la plante du pied. Le diagnostic précoce est la seule arme qui permette d'alléger un diagnostic qui est d'emblée péjoratif », a conclu le Dr Oumoun Niang.

Quid des carcinomes sur peau noire ?

Les carcinomes sont rares sur peau noire. Ils surviennent presque toujours sur des dermatoses pré-néoplasiques congénitales ou acquises.

Le carcinome épidermoïde survient fréquemment sur des dermatoses préexistantes acquises (50%). Pendant longtemps, il s'agissait principalement de l'ulcère phagédénique mais l'équipe de Dieng Mame Thierno a montré la régression de celui-ci au profit des cicatrices post-brûlures, de la dépigmentation volontaire et du lupus érythémateux chronique sur lesquels il est possible d'agir. Les génodermatoses prénéoplasiques qui déterminent des cancers multiples le plus souvent localisés sur les zones photo exposées surviennent chez des sujets jeunes et sont particulièrement graves.

En ce qui concerne le carcinome basocellulaire, il est le cancer cutané le plus fréquent sur peau blanche mais, sur peau noire, il est plus rare encore que le carcinome épidermoïde. La tumeur survient en général sans lésions préexistantes chez les adultes et sur des génodermatoses prénéoplasiques (albinos, Xeroderma pigmentosum et épidermodysplasie verruciforme) chez les enfants. Il se manifeste le plus souvent par des lésions multiples, évoluées, exophytiques ou ulcérées, touchant généralement la région céphalique. Les carcinomes basocellulaires ne métastasent jamais.

 

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