L'alcool, si vous en parliez avec vos patients ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

19 décembre 2011

Repérer le mésusage de l'alcool, l'intervention brève en médecine générale

Le Dr Maheut-Bosser détaille les grandes lignes du repérage précoce des buveurs excessifs d'alcool et rappelle l'intérêt de l'intervention brève en médecine générale.
19 décembre 2011

Paris, France — La 46e édition de la Semaine Médicale de Lorraine a consacré une journée entière aux addictions. Lors d'une session sur l'alcool, le Dr Anne Maheut-Bosser (service d'addictologie, Hôpital Villemin, Nancy) a rappelé l'intérêt de l'intervention brève en médecine générale, particulièrement efficace en cas de mésusage de l'alcool sans dépendance [1].

« Le rôle du médecin traitant est essentiel dans la prise en charge et le repérage du mésusage d'alcool. C'est vous qui êtes en première ligne, qui êtes proche du patient, qui allez voir la famille qui parlera de cette problématique. La durée de l'intervention brève peut être très courte de 5 à 20 minutes, mais parler de l'alcool est déjà énorme », a souligné Anne Maheut-Bosser.

En France, les consommateurs d'alcool à risque ou à problèmes sont quatre fois plus nombreux que les patients alcoolo-dépendants. Or, environ la moitié des décès liés à la consommation d'alcool sont observés chez des malades non alcoolo-dépendants

Repérer les signes d'alerte

Repérer le mésusage d'alcool n'est pas aisé en raison de l'absence ou quasi absence de signes cliniques dans les premiers temps. L'examen clinique est donc relativement peu contributif.

Au premier rang des signes d'alertes : les changements d'humeur.

« Un patient qui se plaint, qui dort moins bien, qui est irritable ou nerveux va attirer notre attention. Et, plus spécifiquement, chez le sujet jeune, le désinvestissement, les résultats scolaires qui se dégradent, ou les changements de comportement, peuvent être les signes d'une consommation excessive d'alcool ou de cannabis », a précisé la psychiatre nancéenne.

Trois signes sont particulièrement évocateurs du développement d'un mésusage d'alcool :

  • concomitance entre des problèmes de santé physiques, psychologiques et sociaux ;

  • répétition de ces problèmes ;

  • tendance à la projection de la responsabilité vers les autres.

Parallèlement, la plupart des personnes qui ont une conduite à risque vis-à-vis de l'alcool, sont sujets à d'autres types de dépendances, comme le tabagisme ou même la dépendance affective. Il est intéressant de les repérer et de les prendre en charge.

« Si vous êtes amené à traiter un patient alcoolo-tabagique, parlez des deux. Il n'est pas plus difficile d'arrêter les deux ensemble. De plus, il y a souvent un lien très étroit entre alcool et tabac. La cigarette appelle l'alcool et l'alcool appelle la cigarette », a souligné Anne Maheut-Bosser.

Boire pour combattre la tristesse ?

Si l'alcool peut donner temporairement une impression de soulagement, il est maintenant reconnu que l'alcool a des effets aggravants sur l'état dépressif, l'anxiété, les troubles du sommeil et la baisse d'appétit.

« L'éthanol, en soit, est une molécule dépressiogène. Il y a très peu de dépressions primaires chez les sujets alcoolo-dépendants. 80 à 90 % des patients alcoolo-dépendants sont dépressifs et dans la semaine qui suit le sevrage, dans 80 % des cas, ils ne sont plus dépressifs. Nous avons l'habitude de dire qu'il faut 4 semaines de sevrage avant d'évaluer l'état thymique à la recherche d'une éventuelle dépression primaire. C'est l'arrêt de l'alcool qui va nous permettre de voir s'il y a ou non une pathologie psychiatrique primaire », a indiqué le Dr Maheut-Bosser.

L'oratrice a précisé que les patients alcoolo-dépendants ont souvent des prescriptions d'antidépresseurs alors même qu'ils ne sont pas efficaces en raison des interactions avec l'éthanol.


Quantifier l'alcool consommé

« Il va falloir évaluer le nombre de verres. Ce n'est pas une enquête policière, mais il faut déterminer un ordre de grandeur », a indiqué l'oratrice.

Pour cela, il est possible d'utiliser des outils de repérage et notamment le questionnaire DETA-CAGE :

  • avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation ?

  • votre entourage vous en a-t-il parlé ?

  • avez-vous l'impression que vous buvez trop ?

  • avez-vous eu besoin d'alcool dès le matin ?

Un score DETA supérieur ou égal à 2, c'est-à-dire au moins deux réponses positives au test, témoigne de l'existence très probable de problèmes liés à une consommation excessive d'alcool.

Les recommandations internationales

Niveaux de risque de l'OMS :

  • Pas plus de 14 verres par semaine pour l'usage régulier chez la femme (2 verres par jour en moyenne).

  • Pas plus de 21 verres par semaine pour l'usage régulier chez l'homme (3 verres par jour en moyenne).

  • Pas plus de 4 verres par occasion ou pour l'usage ponctuel.

  • S'abstenir au moins un jour par semaine de toute consommation d'alcool :

  • Pas d'alcool dans certaines circonstances : femme enceinte, conduite, prise de certains médicaments, métier ou sport dangereux, certaines pathologies...

Une unité internationale d'alcool correspond au verre de bistrot. «  Attention : un pastis à domicile ou 40 cl de bière forte représentent plutôt 3 unités internationales d'alcool », a souligné l'oratrice.


Évaluer la motivation du patient

Pour évaluer la motivation du patient, il est possible de s'aider de la théorie des stades de changement de Prochaska et Di Clemente (1985). En repérant à quel stade se trouve le sujet, le thérapeute peut lui apporter l'aide adaptée et lui permettre d'accéder au stade suivant. En connaissant les stades futurs, le thérapeute peut aussi anticiper certaines difficultés en y préparant le patient.

1. Stade précontemplatif
À ce stade, la personne ignore qu'elle a un problème.

2. Stade contemplatif

L'ambivalence commence à se manifester. La personne reconnaît son problème, mais ne sait pas encore comment y remédier.

3. Stade de l'action

La personne a un très fort désir de changement. Le changement est engagé vers des modifications de son style de vie. Les difficultés sont importantes. Le soutien et l'encouragement sont nécessaires. Certains patients ont besoin de vérifier leurs dosages sériques de gamma GT (gamma-glutamyl transpeptidase) pour se motiver.

4. Maintenance

À cette phase de consolidation, il convient de rester prudent car les tentations sont nombreuses de retourner au comportement problématique.

5. Rechute

La rechute est possible et fait partie du processus normal de changement. Travail sur les stratégies de prévention de la rechute.

Approche thérapeutique

Suite au repérage de la consommation, et selon son intensité, la prise en charge va différer.

Lorsque le patient est en mésusage sans dépendance, l'objectif est d'obtenir une consommation contrôlée. Deux stratégies sont possibles : l'intervention brève ou l'entretien motivationnel.

Le but de l'intervention brève est la réduction de la consommation d'alcool, d'éviter les consommations massives et de prévenir et de réduire les problèmes somatiques.

En tout, elle comporte 5 étapes :

  1. Évaluer

  2. Conseiller et informer

  3. Se mettre d'accord avec le projet thérapeutique

  4. Aider le patient à concrétiser son projet

  5. Organiser

Évaluer le mésusage (grâce ou non à un questionnaire), la quantité d'alcool consommée quotidiennement, les croyances et les connaissances du patient. S'informer d'éventuelles expériences antérieures de changement.

Informer le patient clairement, sans le culpabiliser. Amener le patient à faire le lien entre sa consommation et ses complications somatiques éventuelles. « On peut être amené à faire une liste des avantages et des inconvénients de cette consommation ».

Se mettre d'accord sur le projet du patient. Certains patients alcoolo-dépendants ont un projet de tempérance. « Même si nous ne sommes pas optimistes sur leurs chances de succès, nous devons passer par cette étape car si le patient n'est pas prêt à l'abstinence, il est inutile de lui proposer un projet auquel il n'adhère pas. Il faut préciser les méthodes envisagées par le patient », a souligné l'intervenante.

Aider le patient. Les barrières et les freins qui pourraient mettre en échec les projets du patient doivent être évoqués. Parallèlement, il est nécessaire d'aider le patient à prendre connaissance de la nécessité de dresser un plan d'action. Enfin, il faut donner sa confiance au patient. « Vous serez peut être le seul à lui faire confiance parce que l'entourage familial est épuisé. Le patient est seul à se battre avec cette maladie. Il faut lui assurer votre soutien », a noté le Dr Maheut-Bosser.

Organiser. Il faut prévoir d'en reparler et lui proposer de l'accompagner concrètement soit en programmant un rendez-vous ultérieur, soit par un contact téléphonique.

Dans le cadre de l'usage nocif d'alcool avec complications associées mais sans dépendance, la prise en charge va être un peu plus lourde, mais là encore, l'intervention brève a toute sa place.

L'oratrice a noté que l'âge ne contre-indiquait aucunement d'avoir recours à l'intervention brève et que les patients âgés y étaient particulièrement sensibles. La simple réduction d'alcool à deux unités par jour maximum permet de réduire les troubles cognitifs dus à l'alcool chez ces personnes âgées à un niveau strictement normal.

En cas d'alcoolo-dépendance, la prise en charge thérapeutique dépasse l'intervention brève. Elle est lourde, au mieux multidisciplinaire. Elle donne entre 10 à 30 % de bons résultats.

L'entretien avec le patient doit se dérouler sur le mode motivationnel (empathie, valorisation, absence de culpabilisation). « Chez la femme et même l'homme alcoolo-dépendant, on retrouve très souvent un traumatisme majeur. Il ne faut pas faire de jugement de valeur car nous ne savons pas comment nous aurions réagi, nous-mêmes, après de tels traumatismes », a remarqué le Dr Maheut-Bosser.

Il ne faut jamais banaliser, mais il ne faut pas diaboliser la consommation.

« Nous partons du patient, de ce qu'il sait, de ce qu'il peut entendre. Il n'est pas utile de dire à un patient qu'il boit trop et qu'il faut qu'il réduise sa consommation, s'il n'est pas prêt. En revanche, il faut le sensibiliser et le motiver graduellement. Il faut toujours laisser la porte ouverte et accepter l'ambivalence. Il faut respecter l'autonomie du patient et ne jamais le juger. La relation de confiance est essentielle», a souligné le Dr Maheut-Bosser.

« Il est essentiel de parler de l'alcool et de faire de la prévention. Au final, nous ne pouvons jamais savoir quel patient va s'en sortir. Il est impossible de faire des pronostics. Parfois, un échec qui semble évident va très bien évoluer mais l'inverse est vrai aussi », a conclu Anne Maheut-Bosser.

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