Nouvelles recommandations pour les fibromes utérins symptomatiques

Recommandations pour les fibromes utérins symptomatiques

Paris, France — Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) vient de revoir ses recommandations sur les fibromes utérins symptomatiques. Une réactualisation légitime compte tenu des évolutions diagnostiques et techniques de ces 10 dernières années (les précédentes dataient de 1999) ^[1][2].

« Les ménométrorragies des myomes, première cause de consultation gynécologique entre 40 et 50 ans, sont, avec les algies pelviennes associées, la première cause d'hystérectomie en France », signale le Pr Xavier Fritel, gynécologue-obstétricien au CHU de Poitiers et méthodologiste de ces Recommandations. Ce guide des bonnes pratiques actuelles se conçoit pour des myomes symptomatiques, dont on a fait une cartographie précise avec les moyens d'imagerie nécessaires et suffisants (échographie pelvienne et endovaginale en 2 ou 3D avec Doppler, etc.).

Le traitement médical, symptomatique

Aucun traitement médical ne faisant disparaître les myomes, celui-ci n'est envisagé que lorsqu'ils sont symptomatiques, interstitiels ou sous-séreux, les myomes sous-muqueux relevant d'emblée d'une prise en charge chirurgicale. Première option, les progestatifs per os qui visent à réduire les ménométrorragies en diminuant l'hyperplasie endométriale. Ou le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel dont on sait qu'il réduit les saignements (des myomes, hors les sous-muqueux) et restaure le taux d'hémoglobine. La prescription d'un anti-fibrinolytique (l'acide tranexamique) peut être proposée pour traiter les ménorragies liées aux myomes. Comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais à un moindre degré.

Les fibromes ne sont pas une contre-indication à la contraception estro-progestative ou progestative, ainsi qu'à la contraception du lendemain… mais cette contraception n'est pas un traitement. Les myomes asymptomatiques n'empêchent pas non plus la prise de THM, celui-ci toutefois augmentant le risque de ménorragie des myomes sous-muqueux.

Myome et conception

La chirurgie et les traitements alternatifs des fibromes sont bien sûr d'autant plus agressifs que le volume utérin augmente, ce qui oblige à un suivi régulier pour évaluer la cinétique de croissance des myomes de plus de 10 cm asymptomatiques avant la ménopause. L'infertilité associée à la présence d'un fibrome étant en partie au moins liée à l'âge, plus avancé, des primipares aujourd'hui.

Pour les femmes désireuses de préserver leur fertilité et si le myome est sous-muqueux, unique et de moins de 4 cm (voire de 4 à 6 cm), il convient de pratiquer une résection hystéroscopique (par les voies naturelles) complète (éventuellement en deux temps). Cette résection peut être recommandée pour les myomes asymptomatiques quand ils déforment la paroi utérine d'une femme candidate à une grossesse.

Lorsque le myome est interstitiel ou sous-séreux, le risque de complications obstétricales (FCS, douleur, RCIU, accouchements prématurés, hémorragies du post-partum, etc.) est augmenté sans que l'on sache à partir de quel nombre ou taille de myomes… Mais les arguments manquent toutefois pour indiquer une myomectomie (des fibromes interstitiels ou sous-séreux) dans le but de mener à bien une grossesse, en l'absence d'infertilité ou de symptômes. En cas de symptômes, la voie cœlioscopique est recommandée pour des myomes uniques de diamètre inférieur à 8 cm. Au-delà ou si les myomes sont multiples (plus de 3), on préfère la laparatomie.

En périménopause ou après la ménopause

L'évolution naturelle des fibromes étant imprévisible après 40 ans, une surveillance annuelle par un examen gynécologique, assorti d'une échographie (en cas de survenue de symptômes ou de modifications cliniques), est recommandée.

La conduite à tenir pour les myomes de femmes en périménopause qui souhaitent préserver une potentielle fertilité est superposable à celle qui concerne les femmes plus jeunes. Au contraire, en l'absence de tout désir de grossesse, l'hystérectomie est le traitement le plus efficace, la voie vaginale ou la cœlioscopie devant être privilégiée.

Après la ménopause et en l'absence de THM, les myomes involuant naturellement, une augmentation de taille ou l'apparition d'un myome ou de symptômes justifie des explorations complémentaires (IRM pelvienne et biopsie d'endomètre).

L'embolisation, alternative thérapeutique officielle

Impossible en l'état actuel des études de définir une recommandation de nombre ou de taille de myomes pour l'embolisation, mais ce dont on est sûr, c'est qu'un myome unique sous-muqueux intra-cavitaire ou sous-séreux pédiculé ne relève pas de cette technique. « L'embolisation qui consiste à ponctionner les vaisseaux nourriciers de l'utérus et les boucher pour faire régresser le fibrome, décrit le Pr Fritel, est plutôt réservée aux myomes multiples, interstitiels, de femmes qui ont renoncé à faire des enfants ». La réduction du volume utérin en effet varie entre 30 et 60 % à 6 mois, à l'origine de fausses couches et de complications pendant la grossesse. En sachant qu'en l'absence d'étude comparant l'embolisation à l'hystérectomie par voie vaginale ou cœlioscopique, il convient, sans recommandation formelle, d'informer la patiente de cette nouvelle option thérapeutique. 

Enfin, en raison de complications réduites (en laparotomie) ou identiques (en cœlioscopie), l'hystérectomie subtotale est une alternative à l'hystérectomie totale pour fibrome, sauf en cas d'antécédent ou de dysplasie cervicale actuelle.

Citer cet article: Nouvelles recommandations pour les fibromes utérins symptomatiques - Medscape - 12 déc 2011.