Controverses sur la nouvelle version du DSM, la bible du psychiatre

Deborah Brauser

Auteurs et déclarations

23 novembre 2011

DSM-5, l'American Psychiatric Association répond à l'American Psychological Association

L'American Psychiatric Association répond à la pétition de plusieurs départements de l'American Psychological Association contre le DSM-5 en cours d'élaboration.
23 novembre 2011

Arlington, Etats-Unis- L'American Psychiatric Association (APA) a finalement répondu par une lettre[1] à la pétition émise par plusieurs départements de l'American Psychological Association exprimant de «sérieuses réserves» au sujet de la prochaine édition en cours d'élaboration du DSM-5, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux ("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders") [2]. La pétition s'inquiète principalement de l'inclusion de nouveaux diagnostics non testés, de seuils réduits pour les critères des diagnostics existants, et du manque de rigueur scientifique et d'examen indépendant.

Les points de désaccord

« La décision de répondre à une organisation donnée est toujours bien pesée. Ce n'est pas que nous n'étions pas attentifs aux inquiétudes exprimées dans la pétition. Mais, le texte a été revu par de nombreuses personnes appartenant à plusieurs organisations différentes », a expliqué le Dr Darrel A. Regier, directeur de recherche à l'APA et Vice Président du groupe de travail DSM-5 (Arlington, Etats-Unis) à l'édition internationale de Medscape.

La pétition a été mise en ligne le 22 octobre 2011 sous forme d'une lettre ouverte destinée au groupe de travail du DSM-5 de l'APA. A ce jour, elle a recueilli plus de 4900 signatures de professionnels de la santé mentale, d'organisations et d'étudiants.

Au centre des discussions, les propositions d'inclusion de  nouveaux troubles dans le DSM-5. A titre d'exemples, le « syndrome d'apathie », le « trouble d'addiction à internet » et le « syndrome d'aliénation parentale » sont critiqués pour le manque de preuves scientifiques qui permettraient de les qualifier de troubles spécifiques.

Concernant l'abaissement des seuils diagnostics, la pétition s'inquiète de :

  • la qualification de « syndrome de psychose atténué » qui décrit des expériences fréquentes dans la population générale et qui avait d'abord été proposé sous le nom de « syndrome de risque de psychose » ; 

  • la suppression de l'exclusion du deuil pour le diagnostic du trouble dépressif majeur (dépression majeure);

  • la réduction des critères pour le diagnostic du trouble « déficit de l'attention »,

  • la réduction des critères et de la durée des symptômes pour le diagnostic du trouble d'anxiété généralisée.

« Les enfants ou les adolescents sont particulièrement susceptibles d'être diagnostiqués comme atteints d'un trouble de l'humeur par "disruptive mood dysregulation disorder" (qui s'applique aux enfants sujets à de fréquentes colères et irritables en périodes normales), ou un syndrome de psychose atténuée. Or, aucun de ces nouveaux diagnostics n'a de solides bases dans la littérature, et les deux pourraient induire un traitement par neuroleptiques, dont les preuves de la toxicité s'accumulent […] », indique la pétition.

10 000 commentaires signés et plus de 50 millions de visites

Pour résumer, la pétition s'inquiète d'un « abaissement des seuils de diagnostic pour plusieurs catégories de troubles et de l'introduction de troubles qui peuvent conduire à un traitement médical inapproprié de populations vulnérables ainsi que de propositions spécifiques qui manqueraient de fondement empirique ».

« Augmenter le nombre de personnes qui répondent à un diagnostic peut conduire à une médicalisation excessive et à une stigmatisation d'une détresse transitoire normale », souligne David N. Elkins de l'Université Pepperdine et Président de la Society for Humanistic Psychology (Washington, Etats-Unis), le département de l'American Psychological Association à l'initiative de la pétition.

L'APA a répondu qu'elle avait pris note de ces préoccupations et qu'elle en avait été alertée par d'autres professionnels de la santé mentale dont la British Psychological Society. Elle a assuré qu'elle les « prenait sérieusement en considération dans ses délibérations ».

Selon le Dr Regier, l'APA a reçu plus de 10 000 commentaires signés et plus de 50 millions de visites sur son site web pendant les deux périodes où le public a été invité réagir sur le DSM-5.

Il a précisé que le groupe de travail du DSM-5 avait contacté les dirigeants de l' American Psychological Association, de la National Association of Social Workers, de la Psychiatric Nurses Association, et de l'American Family Counselors Association et leur avait demandé de participer aux essais de pratique de terrain du DSM-5

« Nous les avons contacté pour que leurs membres puissent avoir une bonne chance de voir comment les propositions [du DSM-5] fonctionnaient en pratique », a-t-il expliqué.

Test et re-test

Selon le Dr Regier, les essais de terrain du DSM-5 réalisés par les centres académiques se sont terminés le 31 octobre et ont inclus plus de 2000 patients « selon un protocole de test-retest rigoureux qui a permis d'évaluer la fiabilité et l'utilité clinique des critères proposés ».

La « pratique clinique de routine » des essais de terrain désormais en place inclut près de 1500 psychiatres sélectionnées de façon randomisée et 1000 autres psychiatres volontaires mais aussi des psychologues volontaires, des travailleurs sociaux, des infirmières psychiatriques et des conseillers cliniques et familiaux (près de 500 pour chaque catégorie professionnelle).

« L'ensemble de ces troubles sera évalué dans ces essais de terrain et les données contribueront aux décisions finales sur les diagnostics », a indiqué l'APA dans sa lettre de réponse.

La fin des essais de terrain de pratique clinique de routine était attendue pour fin décembre et a été étendue à mars 2012. Le Dr Regier a expliqué que cela repousserait probablement la période où le public est invité à réagir au DSM-5 à Mai 2012.

Limiter les zones grises

Concernant les seuils diagnostics, le Dr Regier a souligné que les mesures dimensionnelles utilisées dans les essais de terrain sont importantes pour préciser les « zones grises » en pratique clinique.

La classification actuelle est exclusivement catégorielle sans variations dimensionnelles.

« Notre objectif avec le DSM-5 est de le peaufiner, de l'affiner pour obtenir une meilleure évaluation […], comme pour la pression artérielle ou les estimations du cholestérol », a-t-il indiqué.

Il a ajouté : « En rendant nos diagnostics plus quantitatifs, nous pensons que nous pouvons répliquer ce qui est en fait un niveau pathologique par rapport à un extrême sur une distribution normale (courbe en cloche) d'une expression psychologique normale ».

Selon les auteurs de la pétition, ces mesures dimensionnelles sont trop complexes.

Ils ont également fait remarquer que plusieurs propositions du nouveau DSM-5 ne sont pas fondées sur des preuves scientifiques. Et, le Dr Regier en convient : « Beaucoup de tout ceci n'a pas été testé comme nous le voudrions ».

Il précise que les lacunes du système diagnostic actuel sont bien connues mais il ajoute que « dans une certaine mesure, nous devons prendre des décisions sur les options qui pourraient l'améliorer. Et l'utilisation de mesures à la fois catégorielles et dimensionnelles est une façon qui nous parait scientifiquement appropriée de le faire ».

Un document vivant

Pour le Dr Regier, des décisions ont du être prises qui seront testées lorsque le DSM deviendra officiel. Le DSM est « un ensemble d'hypothèses scientifiques qui doivent être testées et réfutées s'il n'y a pas de preuves pour les confirmer », a-t-il expliqué.

Mais le DSM-5 est souvent considéré comme la « bible clinique » des praticiens. Ce à quoi le Dr Regier répond qu'il espère que la DSM-5 « ne sera pas gravé dans le marbre pour de nombreuses années, comme la dernière version l'a été ».

Du fait du développement accéléré de la recherche en psychiatrie, il a indiqué que le groupe de travail espérait que le manuel deviendrait un «document vivant» qui peut être révisé régulièrement : « Nous pensons avoir une version DSM-5.1, DSM-5.2 etc. de la même façon que pour les mises à jour de logiciels ».

Il a ajouté que les changements de critères et les rationnels de ces changements étaient mis en lignes sur le site du DSM-5 qui est constamment mis à jour.

La réponse à la réponse

Dans leur réponse à la réponse de l'APA, les auteurs de la pétition écrivent qu'ils sont reconnaissants au groupe de travail d'avoir ouvert un dialogue publique. Cependant, ils restent préoccupés par les questions qu'ils ont soulevées et ne sont pas satisfaits des réponses de l'APA. Leur lettre se termine par un appel à la révision des propositions du DSM-5 par « des scientifiques et des universitaires indépendants de l'APA ».

Le Dr. Elkins espère que les futurs DSM seront envisagés dès leur conception en concertation avec d'autres cliniciens et organisations.

« Même les patients ont le droit à une seconde opinion », a-t-il souligné.

La version finale du DSM-5 est attendue pour Mai 2013.

Cet article a été originalement publié sur Medscape.com le 9 novembre 2011; adapté et complété par Aude Lecrubier.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....