EASE plaide pour une chirurgie précoce systématique dans l'endocardite

Dr Jean-Luc Breda

16 novembre 2011

Orlando, Florida -.L'étude EASE présentée en sessions Late-Breaking du congrès annuel de l'AHA est de nature à préciser rapidement les recommandations de prise en charge de l'endocardite infectieuse. Elle démontre sans ambigüité que la chirurgie précoce et systématique donne de meilleurs résultats que la stratégie actuelle privilégiant le traitement médical en première intention [1].

Pr Duk-Hyun Kang

«Les indications de la chirurgie et le meilleurs moment pour opérer une endocardite infectieuse restaient controversés. Notre travail est le premier à comparer prospectivement deux stratégies : l'intervention systématique dès le diagnostic posé et l'attitude plus classique qui consiste à ne confier au bloc opératoire que les échecs du traitement médical conventionnel » explique le Pr Duk-Hyun Kang (Séoul, Corée)

Résultats très positifs malgré un faible échantillon

Son équipe a étudié les résultats de 76 patients présentant une endocardite sur valve native du cœur gauche considérée comme grave (compliquée de dysfonction valvulaire majeure et avec végétation > 10 mm). Le diagnostic était établi sur deux critères : lésion échographique évidente et hémocultures positives.

Etaient exclus les sujets présentant une insuffisance cardiaque, un abcès valvulaire, un âge > 80 ans, un risque d' AVC embolique majeur, une atteinte de valve prothétique, une localisation cardiaque droite, un état médical préoccupant. A noter également que les malades chez qui la chirurgie d'emblée paraissait indispensable n'ont pas été retenus, car les auteurs estimaient qu'ils sortaient du cadre d'une stratégie d'intervention « systématique ».

 
La stratégie de chirurgie précoce systématique donne donc indiscutablement de meilleur résultats que le traitement classique - Pr Duk-Hyun Kang (Séoul, Corée)
 

Après randomisation, ils bénéficiaient soit d'un traitement antibiotique classique (n = 39), éventuellement complété par une intervention chirurgicale secondaire si les résultats étaient jugés insuffisants, soit d'une réparation chirurgicale d'emblée (n = 37).

Le critère d'évaluation primaire était composite : mortalité hospitalière ou évènement embolique survenant dans les 6 semaines suivant la randomisation.

Les critères secondaires étaient le taux de mortalité toutes causes confondues, les accidents emboliques, une rechute d'endocardite et les hospitalisations à 6 mois.

Au final, les patients inclus sont relativement jeunes (48 ans en moyenne) et 69% d'entre eux sont des hommes. Les caractéristiques cliniques des deux groupes paraissent homogènes.

Tous les sujets du premier groupe ont été opérés dans les 48h suivant le diagnostic. Dans le bras traitement conventionnel, l'intervention a été nécessaire pour 30 malades (77%), soit au cours de l'hospitalisation initiale (n = 27), soit au cours du suivi (n = 3).

Résultats à 6 semaines (critère primaire) et 6 mois (critère secondaire)


Traitement conventionnel
(n=39)
Chirurgie précoce
(n=37)
P
Critère primaire
9 (23%)
1 (3%)
0,014
Mortalité hospitalière
1 (3%)
1 (3%)
1,000
Accident embolique
8 (21%)
0 (0%)
0,005
cérébral
5
0
coronarien
1
0
poplité
1
0
splénique
1
0
Critère secondaire
11 (28%)
1 (3%)
0,003
Mortalité
2 (5%)
1 (3%)
Accident embolique
8 (21%)
0
Rechute d'endocardite
1 (3%)
0

Un évènement du critère d'évaluation primaire touche un seul patient du premier bras (3%) contre 9 (23,1%) dans le second.

Le taux de mortalité est identique à 6 mois (36 vs 37 patients).

Enfin le taux d'évènement composite de mortalité toutes causes confondues, embolie ou rechute d'endocardite à 6 mois est respectivement de 3% (chirurgie précoce) et 28,2% (traitement conventionnel).

Les données observationnelles se confirment

« La stratégie de chirurgie précoce systématique donne donc indiscutablement de meilleur résultats que le traitement classique chez les patients jeunes, ayant une endocardite sévère avec volumineuse végétation. D'autres études sont à conduire pour évaluer si cette supériorité s'applique aux autres situations d'endocardite » conclut le Pr Duk-Hyun Kang

 
EASE est l'étude prospective randomisée dont nous avions besoins pour valider une stratégie de plus en plus répandue dans nos hôpitaux— Pr Robert Higgins (Columbus, EU)
 

Pr Robert Higgins

Saluant la qualité du travail présenté par son confrère coréen, le Pr Robert Higgins
(Columbus, EU) confirme : « Toutes les données observationnelles recueillies ces 10 dernières années sont en faveur d'une intervention chirurgicale aussi tôt que possible, sauf dans le sous-groupe de patients ayant une complication neurologique (AVC ischémique ou hémorragique) ou il semble préférable d'attendre au moins 4 semaines. EASE est l'étude prospective randomisée dont nous avions besoins pour valider une stratégie de plus en plus répandue dans nos hôpitaux. »

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