Dépistage du cancer du sein : en fait-on trop ?

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

14 novembre 2011

Dépistage et surdiagnostic dans le cancer du sein

Alors que la polémique gronde autour du dépistage et du surdiagnostic qui en découle, la Société Française de Sénologie et Pathologie Mammaire en a fait le thème de son congrès.
. 14 novembre 2011

Marseille, France — En fait-on trop avec le dépistage ? Réunie pour son 33e congrès à Marseille, la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM) a mis l'épineuse question du surdiagnostic au centre de ses communications [1]. Chiffres à l'appui, les experts se sont montrés plutôt rassurants : « un nombre de nouveaux cas stable, une diminution de la mortalité, pas d'explosion de nombre de mastectomies, quant au passage à la mammographie numérique, il n'a pas changé la donne » a indiqué la radiologue Brigitte Séradour, co-organisatrice du congrès.

Le dépistage du cancer du sein par mammographie va-t-il connaître la même polémique que celui de la prostate par le PSA ? Faux positifs, irradiations, excès de mastectomies et surtout surdiagnostic : ces inconvénients sont régulièrement évoqués par ses détracteurs. Le livre de Rachel Compergue[2] paru le mois dernier, en plein octobre rose, dénonce une forme de business et le risque de surdiagnostic. Préfacé par le médecin épidémiologiste Bernard Junod , lui-même féroce opposant au tout dépistage, cet ouvrage a récemment relancé le débat, prenant le risque de semer la confusion dans l'esprit des femmes concernées. C'est donc dans ce contexte compliqué de controverses sur l'utilité et des bénéfices du dépistage que la Société Française de Sénologie s'est réunie, sous la houlette de la radiologue Brigitte Séradour, pour évoquer cette question sans tabou, même si ce thème, a-t-elle précisé « avait été choisi depuis longtemps ».

Evaluation du surdiagnostic : 76% pour son principal détracteur

Chargé en 2002 par le Ministère de la Santé d'une étude sur la chirurgie du cancer du sein en France, l'épidémiologiste Bernard Junod en a conclu que l'augmentation des interventions chirurgicales ne correspondrait pas à la réalité de la fréquence de la maladie cancéreuse. Depuis il s'est attaché a démontré l'ampleur du surdiagnostic qu'il attribue au développement du dépistage et qu'il évalue chez les femmes de 50 à 64 ans à 76% ! Ses démonstrations sont relayées sur le site du Formindep (Association pour une formation et une information médicales indépendantes) [3]. A Marseille, les experts en sénologie ont reconnu la difficulté à apprécier précisément le surdiagnostic mais évoquent des chiffres de l'ordre de 5 à 10%.


Surdiagnostic inhérent au dépistage

Depuis les années 1980, les mammographies de dépistage ont connu une très forte croissance et des programmes nationaux se sont développés après 2000. Selon les derniers chiffres, 52% de femmes y participent entre 50 et 74 ans. Leur but était de faire diminuer la mortalité par cancer du sein. La mortalité a effectivement diminué depuis une quinzaine d'années mais, dans un même temps, la prise en charge des cancers a très largement progressé et cela a contribué à la baisse de la mortalité. Dans le même temps, les techniques de dépistage ont évolué et sont devenues plus sensibles. Résultat, on est susceptible de détecter, grâce au dépistage, des cancers (démontrés histologiquement) qui n'aurait jamais été connus cliniquement du sujet sans le dépistage, c'est la définition même du surdiagnostic.

« Il est clair que le surdiagnostic est un inconvénient inhérent au dépistage » reconnaît Brigitte Séradour. Il est même « inévitable » ajoute Jacques Fracheboud (Erasmus University Medical Center, Rotterdam). Ses méthodes de mesure sont variables, complexes, et les résultats obtenus vont de 1 à 50 % ! En plus ; tout dépend notamment de la définition exacte et des cancers retenus : uniquement les invasifs ou l'ensemble invasifs et in situ. « En effet, le dépistage de qualité détecte environ 20% des cancers in situ et le risque évolutif précis de ces cancers ne peut pas actuellement être connu à partir de leur profil clinique ou histologique » explique la radiologue. De fait, « le pourcentage de cas non évolutifs sur le long terme étant incertain, une proportion de femmes est nécessairement surtraitée ».

Oui, mais combien ? Difficile de le savoir puisqu' « aucune évaluation nationale précise du surdiagnostic n'a encore été publiée ». En attendant, les Journées de la SFSPM ont fait le point sur les bénéfices/risques du dépistage en s'appuyant sur un certain nombre de données françaises disponibles afin d'apporter des éléments de réponse concrets aux différentes critiques qui lui sont faites.

Mais moins de biopsies chirurgicales et pas d'explosion des mastectomies 

Parmi les inconvénients du dépistage figurent les résultats faussement positifs, susceptibles d'induire du stress, mais aussi la détection de cancers peu létaux et inoffensifs. Pour répondre sur ce point, une étude a été menée par l'Institut national de veille sanitaire (InVS) sur la base des données du dépistage organisé (DO) pour décrire l'évolution des faux positifs (FP) en prenant en compte le dépistage individuel (DI) avant l'entrée dans le DO. Au final, il a été observé une diminution du nombre de faux-positifs sur la période 2004-2008 pour le dépistage de 1er rang (premier dépistage dans le DO, sans antécédent de DI) ainsi que pour les dépistages suivants (dans le cadre du DO). La baisse est surtout marquée pour les faux-positifs avec réalisation de biopsie chirurgicale. « Depuis la généralisation du dépistage, on observe une stabilité dans la détection des cancers in situ et ceux de petites tailles, mais surtout le risque de subir un examen « traumatisant » comme une biopsie chirurgicale a diminué » conclut le Dr Séradour.

Autre argument contre le dépistage : le nombre de mastectomies aurait fortement augmenté. Pour répondre sur ce critère, l'Institut National du Cancer (INCa) a mené une étude sur le nombre de séjours chirurgicaux pour cancer du sein en France entre 2005 et 2009 en se basant sur les données du PMSI. Résultat : si le taux de mastectomies totales a eu tendance à augmenter (environ 4%) entre 2005 et 2009 chez les femmes de moins de 40 ans et chez celles de plus de 75 ans (et sans que l'on puisse distinguer les cancers initiaux des récidives), on observe en revanche une stabilité du nombre de mastectomies totales (voire même une diminution) dans la tranche des femmes de 50 à 74 ans alors même que le nombre de femmes a progressé de 5,5 % dans cette tranche d'âge sur la même période. « Les chiffres de 50% d'augmentation des mastectomies lus çà et là sont farfelus, il n'y a pas d'explosion, ni d'épidémies de mastectomies » a affirmé haut et fort le Dr Séradour.

Le passage au numérique a-t-il changé la donne ?

Autorisée en France depuis le 24 janvier 2008, la technologie numérique a accompagné le programme de dépistage organisé du cancer. « Il s'agit peut-être d'un exemple unique de mutation technologique brutale avec un passage 20 % d'appareils numériques en 2008 à 80 % en 2011 » remarque le Dr Séradour. Plus performant donc plus sensible, cette nouvelle technologie peut-elle être en partie responsable du surdiagnostic ? Une étude française menée entre 2008 et 2011 dans 56 départements français fait apparaître un impact faible du numérique en matière de surdiagnostic, à moduler tout de même selon qu'il s'agisse de la technologie par plaques radioluminescentes à mémoire (CR) ou de la numérisation directe (DR), le taux de détection de cette dernière technique étant plus élevé, le nombre de faux positifs aussi. Enfin, « le nombre de mammographies remboursées par l'Assurance maladie est, quant à lui, resté stable » a assuré le Dr Séradour.


Incidence à la hausse ?

Enfin, se repose régulièrement la question de savoir si l'incidence du cancer du sein est en hausse. « Sur la période 1980-2005, la réponse est oui, ce qui signifie que l'augmentation a commencé avant l'introduction du dépistage. Elle a d'ailleurs été observée en France comme dans tous les pays développés » a expliqué Nadine Bossard, médecin biostaticien (Hospices civils, Lyon). Il semble cependant que les facteurs de risque impliqués dans cette augmentation -mais non clairement identifiés à ce jour- s'atténuent pour les générations les plus récentes. « La diminution de la consommation des traitements hormonaux substitutifs a pu jouer un rôle dans les baisses d'incidence récentes rapportées en France, sans qu'il soit possible d'en faire la cause exclusive étant donné sa concomitance avec la montée en puissance du dépistage, et sans que l'on puisse exclure un effet de saturation des facteurs de risque -encore inconnus- qui ont impacté les ainées » considère la biostatiticienne lyonnaise.

En ce qui concerne la mortalité, la France partage avec l'ensemble des pays occidentaux une tendance à la baisse. « Si certains auteurs ont fait remarquer que la baisse avait été moins importante en France qu'ailleurs, il semble cependant que la pente actuelle s'en rapproche » a-t-elle conclu.

Un nécessaire effort d'information des femmes

A ce jour, en l'absence de chiffres précis permettant d'estimer le surdiagnostic, difficile de tirer des conclusions hâtives quant à l'intérêt du dépistage au vu de ses inconvénients. Une certitude toutefois : un effort doit être fait en direction de l'information des femmes, lesquelles manquent assurément de visibilité sur le choix du dispositif et ne maîtrisent pas les éléments décisifs de ce choix. « Des clarifications et des évolutions sont nécessaires » reconnaît-on du côté de la Haute Autorité de Santé qui s'apprête à émettre des recommandations dans ce sens. Les professionnels de santé devraient notamment être remis au coeur du dépistage, y compris en ce qui concerne l'information faite aux femmes.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....