Le scanner pourrait servir à mesurer la fraction de réserve coronaire

Vincent Bargoin

7 novembre 2011

Séoul, Corée du Sud - L'angiographie bientôt obsolète pour la mesure de la fraction du flux de réserve coronaire (FFR) ? L'étude DISCOVER-FLOW (Diagnosis of ISChemia-Causing Stenoses Obtained Via NoninvasivE FRactionnal FLOW Reserve) montre en tout cas qu'un traitement informatique des images de scanners coronaires pourrait permettre d'obtenir, de manière non invasive, une sorte d'équivalent virtuel de ce paramètre. Les résultats, publiés dans le Journal de l'American College of Cardiology par des équipes coréenne, lettone et américaine, pourraient donc préfigurer une limitation des examens invasifs avant décision de revascularisation [1].

 
D'une manière générale, il semble possible de dériver des informations fonctionnelles très détaillées de données purement anatomiques — Dr Stephan Achenbach (Giessen, Allemagne), éditorialiste
 

Le Dr Stephan Achenbach (Giessen, Allemagne) qui signe un éditorial associé à la publication dans le JACC, estime que les progrès du traitement de données et de la modélisation informatique deviennent tels, que la frontière entre acquisition de données anatomiquement significatives, et fonctionnellement significatives, deviendra de plus en plus mince. « D'une manière générale, il semble possible de dériver des informations fonctionnelles très détaillées de données purement anatomiques », note-t-il. Le grand retour de la relation structure-fonction, en somme.

Le scanner est non invasif, mais les données anatomiques sont insuffisantes

Alors que le recours au scanner s'est largement développé pour évaluer les sténoses coronaires sur le plan anatomique, la méthode reste peu fiable pour identifier les lésions effectivement responsables d'ischémie, avec pour conséquence, des taux élevés de patients référés à l'angiographie pour mesure de la FFR, la valeur de ce paramètre dans la décision de revascularisation ayant été bien démontrée.

« Cette évaluation combinée anatomique-physiologique permet d'affiner la prise de décision, ce qui prolonge l'intervalle de survie sans évènement, réduit les revascularisations non nécessaires, et abaisse les coûts de santé », notent les auteurs.

L'idéal serait donc de pouvoir évaluer cette FFR de manière non invasive, et si possible, lors de l'examen à visée anatomique, pour limiter l'irradiation. En mettant en jeu une forte puissance de calcul, et des algorithmes basés sur la mécanique des fluides, c'est apparemment ce qu'on réussit les auteurs de DISCOVER-FLOW.

Une étude multicentrique exploratoire

L'étude a été menée en Corée du Sud, en Lettonie et aux Etats-Unis, chez 103 patients sélectionnés, porteurs d'une lésion > 50% dans une artère coronaire majeure, et un total de 159 lésions.

Chez ces patients, la FFR a été mesurée par l'intermédiaire d'un scanner coronaire (FFRCT), puis de manière classique, avec un intervalle moyen de 2,3 jours (de 0 à 26 jours), sans intervention durant cette période.

La mesure de la FFRCT ne demande aucune modification de la procédure d'acquisition des images. Les images, acquises dans les différents centres, ont été traitées informatiquement, et interprétées de manière centralisée au siège de la société HeartFlow Inc., qui est aussi le sponsor de l'étude.

L'ischémie était définie par une FFR, ou un FFRCT < 0,80, l'obstruction coronaire étant, elle, définie par une sténose > 50%.

Les performances de la méthode non invasive vis-à-vis du diagnostic de lésion ischémiante, sont les suivantes.

Performances diagnostiques du traitement d'image scanner - comparaison par vaisseau


FFRCT < 0,80 [IC 95%]
Sténose > 50% [IC 95%]
Sensibilité
87,9 [76,7-95]
91,4 [81-97,1]
Spécificité
82,2 [73,3-89,1]
39,6 [30-49,8]
Valeur prédictive positive
73,9 [61,9-83,7]
46,5 [37,1-56,1]
Valeur prédictive négative
92,2 [84,6-96,8]
88,9 [75,9-96,3]

Performances diagnostiques du traitement d'image scanner - comparaison par patient


FFRCT < 0,80 [IC 95%]
Sténose > 50% [IC 95%]
Sensibilité
92,6 [82,1 - 97,9]
94,4 [84,6 - 98,8]
Spécificité
81,6 [68 - 91,2]
24,5 [13,3 - 38,9]
Valeur prédictive positive
84,7 [73 - 92,8]
58 [47 - 68,4]
Valeur prédictive négative
90,9 [78,3 - 97,5]
80 [51,9 - 95,7]

Les auteurs indiquent que, d'un point de vue diagnostic, la FFRCT se révèle supérieure à la simple mesure anatomique de la sténose, l'aire sous la courbe étant significativement supérieure, et ceci, que la comparaison avec l'angiographie soit effectuée par patient, ou par vaisseau.

Par ailleurs, l'addition de la mesure anatomique à la mesure fonctionnelle n'améliore pas significativement l'aire sous la courbe.

Le cas des sténoses intermédiaires

Enfin, la situation difficile étant évidemment celle des sténoses intermédiaires, une évaluation séparée a été effectuée pour les 47 vaisseaux présentant au scanner une sténose comprise entre 50 et 69%. Dans 12 d'entre eux (25,5%), la FFR (classique) a montré une ischémie. Pour ces mêmes vaisseaux, la sensibilité de la FFRCT était de 66,7%, et sa spécificité de 88,6%.

Les résultats concernant ces patients feront vraisemblablement l'objet d'analyses plus détaillées, puisque c'est à priori dans ce sous-groupe que la FFR virtuelle pourrait être la plus utile.

La nécessité d'études cliniques prospectives

Ainsi, « la FFRCT augmente la capacité du scanner à identifier les lésions responsables d'ischémie par rapport à la mesure anatomique de la sténose, et ceci, principalement en réduisant le taux de faux positifs, incorrectement classés par la seule sténose », soulignent les auteurs.

 
La FFRCT augmente la capacité du scanner à identifier les lésions responsables d'ischémie par rapport à la mesure anatomique de la sténose, principalement en réduisant le taux de faux positifs — Les auteurs
 

Ils relèvent également que dans l'étude FAME (Fractionnal Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), les patients dont la revascularisation avait été guidée par une mesure de la FFR (classique), avaient été implantés avec moins de stents, avaient présenté moins d'évènements indésirables, et avaient constitué un coût de santé moindre que les patients implantés selon des critères seulement anatomiques.

« Dans cette perspective, ajouter la mesure de la FFRCT à l'image anatomique pourrait améliorer la décision clinique, et le pronostic des patients coronariens », concluent les auteurs. « Des études cliniques prospectives sont nécessaires. »

A priori un vrai progrès, à confirmer

De son côté, le Dr Achenbach rappelle dans son éditorial que les images de sténoses coronaires « souvent représentées en 3D, d'une manière visuellement plaisante et encore enjolivée par la mise en couleur, pourraient faire oublier aux médecins ce qu'ils ont appris dans la douleur ces dernières années : que la détection d'une sténose n'est pas le « Saint Graal », et que tous les segments coronaires sténosés n'impliquent pas une angiographie et une revascularisation. »

 
La détection d'une sténose n'est pas le « Saint Graal », tous les segments coronaires sténosés n'impliquent pas une angiographie et une revascularisation — Dr Stephan Achenbach (Giessen, Allemagne)
 

Indépendamment du fait que la sténose n'est pas tout, le scanner a en outre une fâcheuse tendance à en exagérer l'importance, rappelle également le Dr Achenbach : « la valeur prédictive positive constitue son plus gros problème. »

Pour évaluer l'impact fonctionnel d'une sténose, au-delà de sa seule anatomie, la FFR a démontré qu'elle était un paramètre « valable pour distinguer les lésions pouvant bénéficier d'une revascularisation, de celles pour lesquelles l'intervention peut être reportée de manière sûre. »

Avant DISCOVER-FLOW, plusieurs approches ont été explorées pour évaluer le retentissement fonctionnel de la sténose de manière non invasive, certaines exigeant du produit de contraste, ou une irradiation supplémentaire. Mais les nouvelles données publiées constituent une « première étape impressionnante dans ce qui doit maintenant suivre : la recherche détaillée de ce que cette méthode peut apporter en terme de bénéfice clinique lorsqu'elle est utilisée à plus grande échelle, et quels groupes de patients sont les plus à même d'en bénéficier », conclut le Dr Achenbach, en précisant que ce type de progrès pourrait ne pas rester limité au scanner coronaire.

L'étude DISCOVER-FLOW a été financée par Heartflow Inc. (Redwood City, Californie)

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