Psychotropes et grossesse : mode d'emploi

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

1er novembre 2011

Psychotropes, grossesse et allaitement

Conduite à tenir chez la femme enceinte atteinte d'une pathologie psychiatrique. Les recommandations du Dr Françoise Bavoux.
1 novembre 2011

Paris, France — Lors d'une intervention sur les psychotropes, la grossesse et l'allaitement aux Entretiens de Bichat 2011, le Dr Françoise Bavoux pharmacologue au Centre Régional de Pharmaco-Vigilance, Cochin/Saint-Vincent de Paul/hôtel Dieu/Broca/Université Paris Descartes, a présenté des recommandations exhaustives sur la prise en charge des femmes enceintes et allaitantes présentant une pathologie psychiatrique [1].

« Une pathologie psychiatrique chez une femme susceptible d'être enceinte représente une situation fréquente et la prise de traitement pour une patiente qui découvre une grossesse peut-être source d'une grande anxiété », explique Françoise Bavoux.

Pour prendre en charge au mieux la patiente pendant la grossesse et préparer l'arrivée du futur enfant, l'oratrice a listé 10 recommandations pratiques.

Dix recommandations pratiques

  • Les pathologies psychiatriques maternelles non efficacement traitées peuvent entraîner un risque pour la mère et l'enfant au rang desquelles la non-adhérence à un suivi, la prise anarchique de médicaments ou d'alcool et les situations de ruptures avec l'environnement.

  • Programmer une grossesse en cas de pathologie chronique connue avec une prise en charge multidisciplinaire.

  • Ne pas arrêter brutalement un traitement lors de la découverte d'une grossesse, et expliquer à une patiente traitée les risques encourus.

  • Lorsque la patiente n'adhère pas à un suivi thérapeutique, informer les différents intervenants.

  • Informer des différentes étapes les parents et éviter à tout prix des arrêts brutaux.

  • Les posologies doivent être efficaces et doivent être parfois augmentées en cours de grossesse.

  • Préférer une monothérapie à dose efficace plutôt que des polythérapies.

  • Ne pas diminuer de façon systématique les posologies avant l'accouchement, du fait du risque d'aggravation de la pathologie et d'un sevrage in utero.

  • Préparer le cap dès la naissance et l'après accouchement. Informer les néonatologistes de toutes les thérapies avant l'accouchement et des facteurs éventuels de risque d'aggravation de la pathologie. Prévenir les parents de la possibilité d'effets néonataux qui sont en règle générale régressifs et pris en charge par l'équipe de maternité informée.

  • Préparer l'allaitement par une information modulée aux parents et non une information en oui-non toujours difficile à gérer pour la mère et l'équipe de néonatologie.

« Au plan du traitement, trois priorités doivent être prises en compte par les différents intervenants : ne pas arrêter un traitement quand une patiente souffrant d'une pathologie découvre une grossesse, traiter efficacement une femme enceinte chez qui on découvre une pathologie psychiatrique pendant la grossesse et organiser le schéma de traitement après l'accouchement », souligne Françoise Bavoux.

Les périodes à risque pendant la grossesse

Les risques associés à la prise de médicaments varient au cours de la grossesse. Avant l'implantation qui s'achève au 12ème jour après la conception, les échanges entre la mère et l'embryon sont pauvres et la consommation de psychotropes a très peu de conséquences.

C'est au cours de l'organogenèse du 13ème au 56ème jour que les risques d'atteinte morphologique sont les plus importants.

« La survenue d'une malformation dépend de l'interférence de plusieurs facteurs : nature de l'agent responsable, facilité d'accès de l'agent au niveau embryonnaire, moment, durée d'exposition et posologie, enfin particularités génétiques de l'embryon », note Françoise Bavoux.

Au partir 2ème mois qui suit la conception et jusqu'à la fin de la grossesse, le cerveau du fœtus est particulièrement exposé car la grande majorité des médicaments traversent le placenta mais aussi parce que la circulation fœtale privilégie le système nerveux central. « Les médicaments du système nerveux central, psychotropes et anticonvulsivants sont tous très liposolubles ce qui est un facteur d'accumulation », indique la pharmacologue.

Enfin, après la naissance, le nouveau-né ne bénéficie plus du système d'épuration de sa mère et lors d'une exposition chronique intra-utérine, il va éliminer seul les médicaments accumulés. La demi-vie plasmatique d'élimination est en général beaucoup plus longue chez le nouveau-né à terme et a fortiori chez le prématuré. Lorsque des effets néonataux surviennent, ils sont rarement sévères et, en général, réversibles.

Un bénéfice-risque variable en fonction des traitements

Tout en précisant « qu'il persiste beaucoup d'inconnues sur les effets des psychotropes chez le nouveau-né de mère traitée », Françoise Bavoux a rappelé les risques connus.

Les risques associés aux psychotropes


Médicaments
Risques et alternatives
Thymorégulateurs
Préoccupations importantes au plan du risque malformatif.
Acide valproïque
Associé à un risque de poly malformations (3 à 5 fois > population générale) et à un risque de trouble de comportement.
Il doit être évité pendant la grossesse.
T1/2 vie nouveau-né : 35 à 45 heures.
Allaitement :
Données contradictoires, discussion au cas par cas.
Lithium
Associé à un risque modéré de malformations cardiaques.
Pour les patientes traitées pendant le premier trimestre un diagnostic anténatal par échographie cardiaque est proposé entre la 22 ème et la 25ème SA.
Les modifications de pharmacocinétiques en fin de grossesse nécessitent un rapprochement de la surveillance des lithiémies.
Risque néonatal :
Symptomatologie réversible quand grossesse bien suivie et monothérapie.
Bon développement psychomoteur à 5 ans.
Allaitement : non compatible.
Carbamazépine
Associée à un risque d'anomalie de la fermeture du tube neural dont la fréquence apparaît plus faible que celle de l'acide valproïque.
Allaitement : incompatible en cas de posologie élevée.
Lamotrigine
Utilisée dans les troubles bipolaires, elle est une alternative possible à l'acide valproïque.
Risque malformatif : données rassurantes.
Les modifications de pharmacocinétique de la lamotrigine nécessitent une surveillance et une augmentation éventuelle des posologies.
Post partum : posologies à réadapter pour éviter le risque de surdosage.
Allaitement : déconseillé.
Benzodiazépines
Des études récentes n'ont pas montré d'augmentation du risque malformatif.
Oxazépam
Proposée comme une alternative au bromazépam, lorazépam ou alprazolam.
Son élimination est inférieure à 24 heures et elle n'a pas de métabolite actif (contrairement au diazépam, aux molécules se transformant en nordazépam et aux clobazam et clonazépam).
Dans certains cas, il peut être nécessaire d'utiliser une benzodiazépine plus adaptée à la situation.
Risque néonatal : symptomatologie réversible.
Allaitement : Somnolence et apnée chez de nouveau-nés de mères traitées par diazépam, clonazépam, nordazépam, clobazam.
Syndrome de sevrage chez des nouveau-nés de mères traitées par Alprazolam.
Groupe 1 : contre indiqué.
Antidépresseurs
Risque malformatif :
-Antidépresseurs tricycliques (clomipramine, amitripyline, imipramine) : données rassurantes.
-IRS : pas d'augmentation du taux global de malformations.
Risque néonatal : symptomatologie réversible.
Allaitement :
-Antidépresseurs tricycliques : allaitement possible en monothérapie. Contre-indication avec doxépine.
-IRS : meilleur choix : paroxétine et sertraline.
-Venlafaxine : à éviter.
Paroxétine
Des études ont montré une augmentation du risque de malformations cardiaques (en particulier CIV).
Eviter la paroxétine pendant le premier trimestre.
Antipsychotiques
Classiques
Risque malformatif : halopéridol et chlorpromazine sont les molécules de référence.
Risque néonatal : symptômes variés mais réversibles.
Fin de grossesse :
Eviter neuroleptiques par voie injectable, préférer la monothérapie, éviter à tout prix les correcteurs anti parkinsoniens atropiniques type trihexyphenidyle et tropatépine.
Allaitement : à éviter.
Atypiques
Risque malformatif : données rassurantes.
Risque néonatal :
Possibilité d'hypoglycémies.
Symptomatologie réversible.
Pendant la grossesse : surveiller glycémie
Allaitement :
-Possible pour des posologies < 10 mg olanzapine.
-Rispéridone : à éviter.


Des informations supplémentaires sont disponibles sur le site du Centre de Référence sur les Agents Tératogènes et dans la version complète du tableau.


téléchargez le PDF

En conclusion, pour une meilleure prise en charge de la mère et de l'enfant, Françoise Bavoux souligne qu'il est « primordial d'informer et de créer un climat de confiance avec une bonne communication entre tous les intervenants ». Elle ajoute que « les prises médicamenteuses de la mère constituent un aspect d'une situation globale qui doit être analysée avec tous les facteurs de risque ».

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