Asthme de l'enfant : les examens-clés du diagnostic

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

25 octobre 2011

Diagnostic de l'asthme de l'enfant, examens-clés

Le diagnostic de l'asthme chez l'enfant associe clinique et radiographie du thorax normale, auxquelles viennent s'ajouter une mesure du souffle avec test de réversibilité. Détails avec le Pr Christophe Marguet.
25 octobre 2011

Paris, France — Lors de son intervention aux Journées Parisiennes de Pédiatrie 2011, le Pr Christophe Marguet (Service de pneumologie, CHU Charles Nicolle, Rouen) a fait le point sur les examens-clés du diagnostic d'asthme de l'enfant [1].

« Avec une prévalence cumulée de 12 à 13 %, l'asthme est la première des maladies chroniques pédiatriques — sachant que 57 % des séjours hospitaliers concernent les enfants de moins de 15 ans. La prise en charge de l'asthme s'impose de fait comme une priorité de santé publique, dont la première étape passe par le diagnostic », a introduit Christophe Marguet.

L'asthme reste sous-évalué

« Dans une étude française, parmi plus de 3000 enfants vus par des médecins généralistes, plus de la moitié présentait encore des symptômes d'asthme le jour, une autre moitié la nuit [2]. Au final, 1 enfant sur 3 (4-15 ans) avait un contrôle inacceptable. Cela signifie que l'asthme est sous-traité mais également que l'interrogatoire des enfants et le diagnostic d'asthme restent sous-évalués … », a indiqué le Pr Marguet.

Le diagnostic habituel de l'asthme repose une définition clinique, fonctionnelle et physiopathologique. L'asthme est une maladie chronique qui se caractérise par la survenue d'exacerbations de gravité variable, caractérisées par une dyspnée à prédominance expiratoire, avec des sibilants à l'auscultation et pouvant être spontanément réversibles. Sur le plan fonctionnel, il existe un syndrome obstructif réversible après inhalation de bêta-2 mimétiques. Sur le plan physiopathologique, il s'agit d'une maladie inflammatoire.

« Cependant cette définition est insuffisante à l'heure actuelle car les symptômes sont non spécifiques au niveau individuel, très variables selon la gravité et l'âge et ne tiennent pas compte de facteurs déclenchants » modère le pneumologue.

Interrogatoire : meilleur outil diagnostique

Meilleur outil diagnostique, l'interrogatoire doit s'attacher à rechercher des symptômes cardinaux que sont les sifflements, la toux, la dyspnée et la sensation de gêne thoracique. Il faut bien sûr caractériser les symptômes afin de caractériser les horaires diurnes/nocturnes, la périodicité saisonnière ou perannuelle, leurs circonstances de survenue au repos, à l'effort, face à des facteurs déclenchants, durée et fréquence. « La réponse à ces réponses doit permettre d'orienter sur un éventuel diagnostic d'asthme » commente le Pr Marguet.

Attention aux pièges !

Bien qu'ils constituent le symptôme-clé dans toutes les études épidémiologiques, les sifflements ont une valeur diagnostique assez délicate, considère le pneumologue. Car la reconnaissance de ce symptôme par les parents est parfois difficile, soit ils ne les identifient pas correctement, soit l'identification est correcte mais les parents les appellent autrement. Il faut donc insister, voire parfois mimer ce bruit, pour s'assurer qu'ils ne sont pas confondus avec un encombrement bronchique.

La toux, quant à elle, est le symptôme le plus fréquent mais c'est aussi le moins spécifique. « C'est ce qui réveille la nuit, ce qui gêne et inquiète le plus et donc c'est le symptôme le plus souvent mis en avant mais il faut rechercher ses caractéristiques » précise le Pr Marguet. La toux doit être nocturne (ni à l'endormissement, ni matinale), plutôt sèche et récurrente.

L'asthme du jeune enfant (moins de 3 ans) ou du nourrisson se caractérise par 3 épisodes de bronchiolite. Les symptômes sont toujours les mêmes : le nez qui coule, la toux qui devient assez rapidement productive, ensuite l'enfant est gêné pour respirer.

L'asthme induit par l'exercice est très important car quasi constant dans la maladie asthmatique. Chez les enfants et les adolescents, ce symptôme est assez caractéristique. La toux et le sifflement s'arrêtent dès la fin de l'exercice ou du sport.

Formes asymptomatiques : « il s'agit souvent d'enfants plus âgés (10/12/15 ans) que les parents trouvent poussifs à l'effort ou qu'ils entendent tousser et pour lesquels il faut réaliser des EFR (qui se révèlent souvent anormales) » précise le Pr Marguet.

Enfin, devant toute rhinite allergique, il faut chercher un asthme associé même si à l'interrogatoire les parents ne décrivent aucun symptôme.

Radiographie de thorax de face : indispensable

La radiographie du thorax de face est vraiment indispensable. Le résultat doit être normal, sinon il faut chercher un autre diagnostic.

Il faut essayer d'évaluer les fonctions respiratoires. En pratique, deux outils sont facilement accessibles pour le praticien : la mesure du débit expiratoire de pointe et la courbe débits-volumes.

La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) est un geste facile en ambulatoire. Sa technique doit être rigoureuse : l'enfant est assis, la tête droite, l'appareil placé entre les dents, après une inspiration profonde et une expiration forcée. Trois à cinq mesures sont réalisées. Des études ont montré qu'à partir de 6 ans, la reproductibilité est bonne et la variabilité inférieure à 10%. « A l'inverse, c'est une mesure grossière qui reflète une atteinte des bronches de gros calibres et qui nécessite une bonne coopération de l'enfant, tempère le pneumologue. Cela permet néanmoins de faire un test de réversibilité qui n'est pas très sensibleet si on améliore de 20 % le peak flow après 2 à 4 bouffées de bronchodilatateurs, on peut évoquer l'asthme, en revanche une réponse négative ne permet pas d'exclure ce diagnostic ».

Dans l'idéal, on faut réaliser une courbe débit-volume. Elle est accessible à partir de 6 ans (parfois moins dans les centres spécialisées). Là encore, cela demande une coopération de l'enfant mais il existe des logiciels incitatifs. Une épreuve de réversibilité est faite systématiquement et une amélioration de 12% du VEMS signe un asthme.

« Cependant, les EFR sont souvent normales chez l'enfant » indique Christophe Marguet. Les examens des fonctions respiratoires peuvent être une aide au diagnostic mais leur altération n'est pas corrélée aux antécédents ni à l'examen clinique. Quant à la mesure du monoxyde d'azote (NO) exhalé, elle permet de rechercher et de mesurer les marqueurs de l'inflammation bronchique, plutôt à éosinophiles. Néanmoins la mesure n'est pas très spécifique, et si l'enfant n'a pas d'asthme mais une rhinite allergique, il est possible de trouver des valeurs de NO exhalé élevé. « C'est donc un examen plutôt utile quand on a des doutes diagnostiques, une toux qui persiste et qui pose problème, par exemple, mais un asthme léger peut s'accompagner de valeurs de NO exhalé dans les limites de la normale. Conséquence : ce n'est pas un examen indispensable de l'étape diagnostique » considère le Dr Marguet.

L'épreuve thérapeutique : essentielle

En pratique, l'épreuve thérapeutique reste un outil quotidien extrêmement important. Après avoir mené l'interrogatoire et pratiqué un examen clinique, s'être assuré qu'il n'y avait pas de retentissement sur l'état général, ni de signes extra-respiratoires et que la radiographie du thorax était normale, la réponse au traitement est un bon critère diagnostic, en particulier lorsque le médecin n'a pas pu constater de sibilants ou suspecte un asthme devant une toux chronique nocturne. Ce test thérapeutique peut s'effectuer soit par l'administration de salbutamol au moment des exacerbations, et/ou la proposition d'un traitement de fond qui repose sur la corticothérapie inhalée. Une réponse clinique est attendue entre 3 à 6 semaines. A l'inverse, l'absence de réponse au traitement remet en cause le diagnostic, après s'être assuré du respect des posologies, des modes d'administration correcte des produits inhalés et de l'observance. « Il peut s'agir d'une nouvelle entité, la bronchite chronique obstructive de l'enfant, qui se voit de temps en temps. Elle ne relève pas de l'asthme post-infectieux et ne répond pas bien au traitement » commente le pneumologue.

À retenir
  • L'asthme est un diagnostic fréquent et facile dans la majorité des cas car ce sont des asthmes légers ou modérés qui répondent bien au traitement.

  • L'interrogatoire est la clé du support diagnostic

  • La radiographie du thorax doit être faite.

  • Il faut penser à pratiquer des EFR ou au moins un DEP.

  • L'épreuve thérapeutique est un outil quotidien et très utile.


Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....