Quel bilan pour quels ronfleurs ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

21 octobre 2011

Exploration d'un ronflement, rechercher une somnolence diurne et évoquer un SAOS

21 octobre 2011

Le bilan du ronfleur dépend avant tout de l'existence ou non de signes de somnolence diurne qui orientent vers un diagnostic de syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

Paris, France —À l'occasion d'une table ronde organisée au cours du 118e congrès de la Société Française d'Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la face et du cou, le Pr Frédéric Chabolle (Hôpital Foch, Suresnes) s'est entouré d'ORL, de pneumologues et d'orthodontistes pour faire le point sur le bilan clinique et para-clinique à réaliser en cas de rhonchopathie.[1]

« 20 à 30 % de la population française ronfle, il s'agit majoritairement d'hommes d'âge moyen qui souffrent d'un syndrome d'augmentation des résistances des voies aériennes supérieures (SARVAS). Mais un tiers d'entre eux est atteint de syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS), soit 2 à 3 millions de personnes. Or, 82 % des hommes et 93 % des femmes concernés ne sont pas diagnostiqués » a expliqué le Dr Pierre Jean Monteyrol (Bordeaux)

 
82 % des hommes et 93 % des femmes concernés ne sont pas diagnostiqués— Dr Pierre Jean Monteyrol (Bordeaux)
 

Pourtant, ils répondent tous aux trois critères de diagnostic décelables à l'interrogatoire : ronflement, somnolence diurne excessive et apnées nocturnes.

« Mais la difficulté vient du fait qu'il n'existe pas de signe pathognomonique du SAOS à l'interrogatoire et que l'examen du sommeil est indispensable pour poser le diagnostic formellement et proposer un traitement », explique le Dr Monteyrol.

L'existence d'un ronflement - et en particulier s'il est associé à des apnées - rapporté par le patient ou le conjoint et des signes de somnolence diurne doivent inciter à pratiquer un bilan systématique afin de ne pas passer à côté des signes de SAOS.

Un bilan du contenant et du contenu

Le ronflement généré au niveau de la gorge nécessite deux composantes : un vibrateur, le voile du palais, et un rétrécissement provoquant des turbulences de l'air à l'inspiration.

« C'est pour ces raisons que le bilan initial ORL et orthodontique a pour but d'apprécier le contenant et le contenu de la sphère buccale et laryngée : anomalies cranio-faciales, anomalies de place de l'os hyoïde, diminution de la distance cervico-mentonnière, absence de contact spontané des lèvres, divergence mandibulaire, obstruction nasale entraînant une respiration buccale exclusive.

La mesure du tour de cou semble essentielle puisqu'une valeur de 40,6 cm est retrouvée en moyenne chez les ronfleurs chez qui l'hypertrophie des parties molles entraîne un mauvais positionnement de l'os hyoïde. Cette valeur est de 42 cm en moyenne pour les personnes atteintes de SAOS », analysent conjointement le Dr Julia Cohen-Levy (orthodontiste à Paris) et le Dr Charles Paoli (ORL à Paris). « Une analyse des facteurs de risques associés est essentielle afin de préciser le risque respiratoire, cardiaque, métabolique de la maladie », ajoute le Dr Xavier Dufour (Poitiers).

 
La mesure du tour de cou semble essentielle —Dr Charles Paoli (Paris)
 

Le diagnostic est désormais facilité par la diffusion des méthodes de polygraphie ventilatoire ambulatoire qui pallient à l'encombrement des centres du sommeil. Cet examen ambulatoire sans EEG ni EMG couplé comporte une mesure du flux nasal (qui donne des indications sur les résistances des VAS), une oxymètre de pouls, une mesure de la fréquence cardiaque, un capteur des mouvements thoraco-abdominaux et des ronflements. Il est réalisé par les ORL et les pneumologues formés à la technique et son interprétation.

Deux grandes situations

Globalement, en se fondant sur les Recommandations professionnelles publiées en 2010 par la SFORL, la stratégie diagnostique répond en premier lieu à une question essentielle : le patient a-t-il une probabilité pré-test élevée de SAOS ? Bref, le ronfleur est-il somnolent et apnéique ou non ?

- Ronfleur non somnolent

« Si le ronfleur n'est pas somnolent ni obèse et qu'il ne présente pas de facteurs de risque, deux cas de figure se distinguent : si un traitement est envisagé, un enregistrement polysomnographique est nécessaire, dans le cas inverse une simple surveillance est possible.

Si le ronfleur non somnolent est obèse ou qu'il présente des facteurs de risques, alors l'enregistrement par polygraphie ventilatoire est utile. Si l'index d'apnnées-hypopnées (IAH) est supérieur à 30, le diagnostic de SAOS est posé, s'il est inférieur à cette valeur, un examen polysomnographique est nécessaire », analyse le Pr Chabolle.

- Ronfleur somnolent

« Chez les ronfleurs somnolents, il faut avant tout éliminer une dette de sommeil et la consommation d'alcool ou de médicaments qui induisent une somnolence. Éliminer les autres troubles du sommeil associés - parasomnies, syndrome des mouvements périodiques du sommeil, narcolepsie, syndrome dépressif - est la deuxième étape de la prise en charge. Si aucun trouble n'est associé, une polygraphie ventilatoire sera mise en place complétée, en cas d'index IAH inférieure à 30, d'une polysomnographie. En cas de trouble associé, une polysomnographie de type 1 avec enregistrement de l'EMG jambier, un test des latences d'endormissement et de l'éveil est nécessaire. C'est à l'issue de ce bilan qu'un appareillage ou une intervention chirurgicale peuvent être proposés lorsque le diagnostic est confirmé. »

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