Conseils pour la rédaction des certificats médicaux 

Certificats médicaux, conseil de l'Ordre

Les certificats médicaux peuvent être source de conflits, plaintes, voire de sanctions quand ils sont mal rédigés. Quelques règles essentielles pour en éviter les pièges ! 6 octobre 2011

La rédaction de certificats médicaux, inhérente à la pratique médicale, est à l'origine de fréquentes erreurs. À l'occasion des Entretiens de Bichat (Paris), le Dr JM Faroudja, membre de l'Ordre national des médecins et président du conseil départemental de la Dordogne, a rappelé quelques règles essentielles et principes simples pour que ce document ayant valeur de preuve médico-légale ne soit pas source de conflits, de plaintes voire même de sanctions disciplinaires, civiles et parfois pénales.

Ne certifier que les faits médicaux personnellement constatés

Engageant la responsabilité du médecin, la rédaction d'un certificat médical doit être particulièrement prudente et tenir compte de quelques principes simples comme le fait que l'on ne peut certifier que ce que l'on a personnellement constaté et sans mettre en cause de tiers.

Par ailleurs, le certificat doit être remis en main propre à l'intéressé pour en faire ce que bon lui semblera. L'article 76 du code de déontologie médicale (R4127-76 du CSP) résume bien ce que doit contenir un certificat médical néanmoins le Dr Faroudja en donne la définition suivante : « Le certificat médical est un document rédigé par une médecin, à son initiative ou à la demande d'un patient où de celui habilité à le représenter, pour faire valoir un droit ou reconnaître un état en rapport avec sa santé. La rédaction d'un tel document obéit à des règles strictes ».

Qu'il s'agisse de certificats imposés par la loi et les règlements (naissance, décès, vaccination, protection juridique…) ou de certificats non-obligatoires (à l'appréciation du médecin), les principes de rédaction généraux sont les mêmes. Attention : il faut distinguer un certificat remis en main propre, d'une attestation remise à un patient ou à un ayant droit confirmé, d'un signalement au Procureur.

À retenir pour les certificats que l'on doit rédiger :

Présentation

Le certificat est classiquement rédigé sur une ordonnance, ou du papier à en-tête. Peut aussi être utilisée une simple feuille sur papier blanc avec tampon du médecin.

Sémantique

Le mot doit être précis (hématome n'est pas ecchymose, éraflure n'est pas morsure, indique le Dr Faroudja), de même que la ponctuation…

L'identité complète du patient, connu ou pas, et dans ce dernier cas, en précisant la formule « qui dit être M », « remis en main propre pour faire ce que bon lui semblera ».

Contenu

Si des doléances sont rapportées, le médecin pourra en faire état, mais avec circonspection. Ne pas reprendre à son compte les circonstances de l'accident ou d'une agression. En revanche, c'est là que doivent être utilisées les précautions de sémantique et de ponctuation déjà signalées. Le médecin doit préciser uniquement : « qui m'a déclaré avoir été victime d'une agression, (ou d'un accident)… ». Pour ce qui est des lésions, le médecin doit se contenter de décrire ce qu'il voit à tel jour, à telle heure, ce que le constat clinique nécessite comme traitement, arrêt de travail (à différencier d'une incapacité en terme de durée, examens complémentaires… sans les rattacher aux circonstances rapportées.) Il ne faut rapporter que les faits médicaux personnellement constatés.

Certaines précautions rédactionnelles sont de mise : par exemple, « non contre-indication à la pratique d'un sport » plutôt « qu'aptitude à … »

Le certificat est toujours à remettre en main propre. Ne jamais remettre à un tiers (sauf exception dérogatoire légale) ou mettre un tiers en cause.

La plus grande vigilance est de mise dans certaines situations familiales ou de travail particulières : divorce, garde des enfants, héritage, climat hostile au travail… Il faut aussi être conscient des conséquences parfois lourdes d'un certificat « discutable » pour le patient (ne pas majorer un taux d'invalidité, par exemple), pour la société (problème des arrêts de travail) et pour le médecin. En rédigeant un certificat non conforme aux principes établis, il engage sa responsabilité et s'expose à des poursuites et éventuellement à des sanctions (blâme, suspension d'exercice surtout en cas de violation du secret médical).

Des recommandations et les questions à se poser

Jamais de certificat sans interrogatoire et examen complet.

Utiliser une rédaction claire, concise et prudente.

Limiter l'écrit au strict indispensable et à ce qui est indiscutable dans le constat, en toute objectivité.

Se relire, dater, signer. Eventuellement apposer un tampon pour éviter les faux et garder un double.

Remettre en main propre, jamais à un tiers, un assureur ou un avocat.

Réfléchir avant d'écrire : qui le demande, pourquoi le demande-t-il ? Que va-t-il en faire ? Suis-je obligé de le faire ? Suis-je bien dans mon rôle de médecin ?

« Rédiger un certificat est un geste qui n'est pas anodin ; c'est un acte authentique de la pratique médicale qui a autant d'importance qu'une ordonnance et qui peut avoir autant de complications qu'une prescription malheureuse. Enfin, si la rédaction s'avère difficile — et c'est parfois le cas — il n'y a aucune urgence et on peut demander avis à son Conseil départemental de l'Ordre » conclut le Dr Faroudja.

Le Dr JM Faroudja n'a aucun conflit d'intérêt.

Citer cet article: Conseils pour la rédaction des certificats médicaux  - Medscape - 6 oct 2011.