Médaille d'or au Pr Jean-Claude Daubert

Dr Catherine Desmoulins

3 octobre 2011

Paris, France - Cette année, la médaille d'or de l'European Society of Cardiology a été attribuée au Pr Jean-Claude Daubert, rythmologue au CHU de Rennes, dont les travaux ont largement contribué au développement de la resynchronisation cardiaque.

Pr Jean-Claude Daubert

« Je ne m'attendais pas à ce prix pour lequel il n'y a pas de candidature, j'ai d'ailleurs plutôt tendance à fuir les honneurs », commente Jean-Claude Daubert pour heartwire, « mais celui-ci, provenant de la communauté cardiologique internationale a une réelle signification pour moi. »

Depuis les premières stimulations de resynchronisation des oreillettes dans un modeste CHU de province (CHU de Rennes dans les années 70) jusqu'à la reconnaissance internationale du traitement électrique de l'insuffisance cardiaque, JC Daubert a gardé le cap pour valider le bénéfice clinique de la resynchronisation cardiaque. Or pas moins de 30 années auront été nécessaires !

« Ma grande chance a été d'avoir autour de moi des gens exceptionnels. Philippe Ritter aujourd'hui à Bordeaux et Serge Cazeau maintenant à Paris ont joué un rôle essentiel dans le concept de resynchronisation, de même que Christophe Leclercq et Philippe Mabo qui sont demeurés à Rennes. C'est grâce à cette équipe que nous avons développé la technique fin 1990 début 2000, ainsi qu'aux personnes de l'industrie des dispositifs implantables qui ont osé mettre au point des outils totalement innovants en prenant des risques. Savoir qu'aujourd'hui plus de 200 000 patients ont été implantés d'un dispositif de resynchronisation l'an passé à travers le monde m'apporte une grande satisfaction »  explique JC Daubert.

Quelques dates

1969 -Reçu au concours d'internat de Paris, Nantes et Rennes

1979-Nommé Professeur de cardiologie

1988 -Remplace le Pr Jacques Gouffault, à la tête du service de cardiologie de Rennes

2000 -Etude MUSTIC, première étude contrôlée de resynchronisation

2005-Etude CARE-HF, premier essai à prouver le bénéfice de la resynchronisation sur la morbi-mortalité

2008-2009 -Etude REVERSE, qui élargit les indications de la resynchronisation aux insuffisances cardiaques moins évoluées


Attachement à la terre bretonne

Tout commence au CHU de Rennes où il choisit de rester après son internat et de s'orienter d'emblée vers la cardiologie, une spécialité, comme il l'explique, à même de satisfaire son caractère rationnel.

« Je n'ai jamais envisagé un autre métier que la médecine mais je n'ai pas souhaité exercer la médecine générale en milieu rural dans le centre Bretagne, comme mon père et mon grand-père - qui ont eu une vie très dure. Mais je reste convaincu que la médecine générale est le plus beau métier médical qui soit. »

A l'époque, au début des années 1970, Rennes était un petit CHU, rien à voir avec la structure actuelle classée parmi les 8 premiers CHU français en matière d'activité clinique et de recherche. «  Nous avons eu la chance, note JC Daubert, d'obtenir il y a 15 ans un centre cardio-pneumologique après Bordeaux et Lille et de pouvoir développer l'activité rythmologique. »

Premières corrélations électromécaniques

« Dans les années 1970, l'électrocardiographie était reine et la médecine était surtout faite d'observations. On savait que les patients avec des ondes P très torturées à l'ECG faisaient facilement des arythmies atriale et des insuffisances cardiaques à fonction systolique préservée. Cela nous a conduit à nous interroger sur le synchronisme atrial et ses conséquences sur le risque arythmique et la fonction cardiaque. Mais il a fallu attendre l'arrivée des premiers écho-dopplers pour accéder aux corrélations électromécaniques.

Chez l'insuffisant cardiaque chronique, on savait depuis longtemps que plus la maladie évoluait, plus les QRS s'élargissaient. On pensait que cette désynchronisation électrique et mécanique était la conséquence inéluctable de la maladie et personne n'avait imaginé que cela pouvait aussi être une cause d'aggravation de l'insuffisance cardiaque. Pour tester l'hypothèse que la conséquence aggravait la cause et qu'on pouvait corriger l'anomalie, on a utilisé l'électricité. Il a fallu accéder à la salle de cathétérisme et faire des études de stimulation en aigu avant de passer aux implantations définitives.

On a commencé par des études hémodynamiques de stimulation en aigu et on est passé rapidement à l'implantation de prototypes chez l'homme, ce n'est que secondairement que les études animales ont été réalisées par Christophe Leclercq au John Hopkins Hospital à Baltimore sur un modèle animal de cœur de chien défaillant et désynchronisé. Cela a permis a posteriori de vérifier sur un modèle animal ce que l'on avait montré chez l'homme. »

Des débuts peu fructueux de resynchronisation atriale

« Au milieu des années 80, on tentait de resynchroniser les oreillettes de patients avec des arythmies atriales réfractaires mal tolérées au plan hémodynamique et des ondes P larges, fragmentées avec bloc inter-atrial. On n'a pas réussi à sortir des résultats probants car on était novices à ce moment-là et notre étude contrôlée n'était pas très bien conçue au plan méthodologique. Avec l'arrivée de la resynchronisation ventriculaire, nous avons un peu abandonné l'oreillette mais la resynchronisation auriculaire est en train de repartir. Plusieurs équipes de par le monde s'y intéressent pour prévenir les arythmies et améliorer le synchronisme mécanique entre l'OG et le VG.

La voie du sinus coronaire

Au début des expérimentations, on ouvrait le thorax et on allait coudre une électrode sur le VG, ce qui, chez des sujets en insuffisance cardiaque, n'était pas toujours bien toléré…Il y a eu quelques complications notoires. Comme je travaillais sur la stimulation de l'OG via le sinus coronaire, nous avons observé qu'il suffisait de retourner les sondes pour cathétériser les veines du VG. La voie du sinus coronaire s'est très rapidement imposée.

Mais si la technique ne posait plus de problème, à la fin des années 90, on n'avait toujours pas de preuve clinique solide du bénéfice de la resynchronisation, seulement des observations. En 2000, notre équipe a présenté MUSTIC première étude contrôlée chez les mêmes patients en cross-over dont l'objectif était de valider le concept clinique sur des critères fonctionnels. MUSTIC a montré que la resynchronisation améliorait les symptômes et la qualité de vie.

La compétition avec les Etats-Unis

A partir de là, les Américains se sont intéressés à la technique avec leur force de frappe habituelle : sont arrivées les études MIRACLE et COMPANION, publiées dans le New England Journal of Medicine. Une nouvelle fois, une invention européenne était accaparée par les Etats-Unis. On a néanmoins repris l'initiative en Europe en 2005, aux côtés de John Cleland avec l'essai CARE-HF qui est, à mon avis, l'étude la plus importante et la plus pure de resynchronisation.

CARE-HF est une étude de morbimortalité sur 800 patients divisés en deux groupes, traitement médical versus resynchronisation seule, à la différence des essais américains qui ont tous comparé le traitement médical à l'association défibrillateur et resynchronisation, ne permettant pas d'évaluer le bénéfice réel de cette dernière Les résultats de cette étude nous ont surpris par leur amplitude avec une réduction de 35% des décès et hospitalisations. On a observé une réduction de la mortalité totale et de façon plus retardée de la mortalité subite probablement liée à l'inversion du remodelage ventriculaire. Le gain de 10% de FEVG s'accompagnait d'une réduction progressive de l'incidence des arythmies mortelles.

La dernière étude internationale,REVERSE en 2008-2009, a testé le bénéfice de la resynchronisation beaucoup plus tôt, chez des patients en classe NYHA I ou II désynchronisés et avec une FEVG abaissée. A la fin de la première année, le critère primaire composite ne sortait pas de manière significative mais, en ajoutant une année de suivi (cohorte européenne de l'étude), on a vu apparaitre un bénéfice clinique net en termes d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de mortalité de toute cause. Dans une logique de prévention, il n'était pas surprenant de devoir attendre plus longtemps pour voir apparaitre un bénéfice clinique significatif. Ainsi l'essai RAFT présenté à l'AHA 2010, avec un suivi de 3 ans a confirmé que la resynchronisation précoce améliore la survie.

Ce qu'il reste à faire

Que devienne les patients resynchronisés après plusieurs années de stimulation ?

« Il y a plusieurs cas de figure. Si l'indication est bonne et la réponse initiale satisfaisante, certains patients continuent de s'améliorer, d'autres se stabilisent mais certains se réaggravent secondairement. Malheureusement, tous les patients ne répondent pas favorablement : l'enjeu des prochaines années est vraiment d'améliorer la sélection des patients et le taux de réponse.

Ainsi, on a constaté que les « hyper répondeurs » sont souvent des femmes avec généralement des cardiomyopathies non ischémiques dilatées d'apparence primitive et un vrai bloc de branche gauche. Dans les recommandations initiales, nous n'avions pas donné de précisions sur la morphologie du QRS mais nous avons maintenant des arguments solides pour penser que ces hyper-répondeurs sont des patients chez qui on a laissé un BBG s'installer jusqu'à développer un asynchronisme ventriculaire. »

Pourra-t-on se passer des sondes ?

« On travaille sur ce sujet. La stimulation sans sonde devrait se développer assez rapidement pour les pacemakers conventionnels. Le problème est plus complexe pour la resynchronisation qui impose plusieurs sites de stimulation, dont un site VG. Néanmoins, des essais chez l'homme avec des capsules larguées sur l'endocarde du VG ont débuté il y a six mois en Europe. Un générateur sous-cutané émet des ultrasons transformés en énergie électrique dans l'électrode intracardiaque.

Peut-on améliorer la réponse avec des ajustements automatiques ?

« On sait ajuster les délais AV ou inter V dans le boitier mais cela ne sert probablement pas à grand-chose. Sur le plan technologique, je pense que la principale évolution à venir est le monitoring hémodynamique permanent avec des capteurs embarqués qui mesurent en permanence la pression dans l'oreillette gauche ou la pression artérielle pulmonaire.»

Stimulation endocardique

« Un des challenge important pour les prochaines années est la stimulation endocardique du ventricule gauche qui engendre une activation électrique beaucoup plus rapide et homogène et une réponse mécanique de bien meilleure qualité. Je pense que la stimulation épicardique gauche telle qu'on la pratique aujourd'hui est un pis-aller.

On va essayer de développer un petit système guidé par un cathétérisme trans-septal pour mettre en place la sonde, lui faire franchir la mitrale et aller la glisser dans la paroi du VG. Mais laisser une sonde ad vitam aeternam chez un patient avec un VG dilaté, en bas débit expose à un risque de thrombose…

De nouvelles indications cliniques ?

On essaie de voir l'effet dans l'IC à fonction systolique préservée. Avec nos collègues suédois du groupe de Cecilia Linde à Stockholm, nous avons entrepris depuis deux ans un registre prospectif (KAREN). Son objectif est d'évaluer la désynchronisation électrique et mécanique dans cette pathologie, et d'étudier son influence sur la morbi-mortalité à 18 mois. Les inclusions sont closes et les résultats sont attendus l'année prochaine. On verra si cela vaut la peine d'aller plus loin.

On voit que le parcours professionnel du Pr JC Daubert, honoré par ses pairs de la société européenne est loin d'être terminé…

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