Asthme : ne pas baisser la garde pendant la grossesse

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

29 septembre 2011

Asthme : ne pas baisser la garde pendant la grossesse

Pendant la grossesse, la meilleure prévention des risques maternels et fœtaux est le contrôle de l'asthme authentifié par le suivi du débit de pointe.
29 septembre 2011

Paris, France — A la demande des médecins généralistes, une des interventions des Entretiens de Bichat 2011 a été consacrée à la prise en charge de l'asthme pendant la grossesse. Au cours de sa présentation, le Pr Charles Mayaud (service de pneumologie, hôpital Tenon, Paris) a émis deux principales recommandations pratiques pour la prise en charge des asthmatiques pendant la grossesse: ne pas perdre le contrôle de l'asthme et mesurer quotidiennement le débit de pointe [1].

L'orateur a d'abord rappelé que l'asthme est la comorbidité la plus fréquente chez les femmes enceintes. Il touche actuellement entre 4% et 12 % des grossesses et sa prévalence ne fait qu'augmenter.

Modifications de la fonction respiratoire: le normal et le pathologique

Pendant la grossesse, les besoins en oxygène augmentent de 20 à 40%. Pour faire face à ces besoins, la femme enceinte hyperventile, et par conséquent, 75% des femmes enceintes ressentent une dyspnée, physiologique, notamment au 3eme trimestre de grossesse. L'hyperventilation maintient la PaO2 et s'accompagne d'une hypocapnie physiologique.

En revanche, les modifications du VEMS et du débit de pointe ne peuvent pas être attribuées à la grossesse mais à l'asthme.

L'effet de la grossesse sur l'asthme est variable

Dans 18 à 28% des cas, l'asthme s'améliore pendant la grossesse. Dans 33 à 40% des cas, il reste inchangé et dans 35 à 42% des cas, il s'aggrave. Les raisons invoquées pour expliquer l'aggravation qui survient principalement entre la 17ème et la 37ème semaine et pour les asthmes sévères, sont le stress, le reflux gastro-oesophagien majoré mais surtout, dans la majorité des cas, un arrêt de traitement ou une insuffisance de traitement liés à la peur d'effets secondaires d'une tératogénicité ou d'une foetotoxicité. Les femmes enceintes et les professionnels de santé ont tendance à spontanément diminuer les traitements.

« Des études ont montré que pendant le premier trimestre de la grossesse, 25% des femmes asthmatiques sous corticoïdes réduisent d'elles-mêmes leur stéroïde inhalé et tout comme 50% des patientes qui prennent des corticoïdes oraux vont les diminuer », a indiqué le Pr Charles Mayaud.

Une attitude qui touche aussi les professionnels de santé. Une étude sur les femmes asthmatiques se présentant aux urgences pour une exacerbation de leur asthme a montré que des corticoïdes oraux étaient prescrits chez 75% des femmes non enceintes contre 38% seulement chez les femmes enceintes, avec 35 % de récidives.

La perte de contrôle de l'asthme est le réel danger

Bien traité, l'asthme n'a pas de conséquences sur le déroulement de la grossesse. Mal contrôlé, il peut être à l'origine d'hypoxémie maternelle et fœtale et, par ce biais, de mort fœtale, de prématurité et de petit poids de naissance.

« Des grandes études épidémiologiques ont montré que le risque relatif de petit poids de naissance était de 1,55 quand l'asthme était sévère et mal traité, alors que dans la même étude, sous stéroïdes inhalés bien pris, le risque de petit poids à la naissance disparaissait », a précisé Charles Mayaud.

En ce qui concerne les risques de tératogénicité et de foetotoxicité des traitements anti asthmatiques, ils sont faibles et basés sur des études animales très peu inquiétantes. En outre, les banques de données n'ont pas démontré à ce jour de risque particulier lié à ces traitements.

La clef du suivi : autosurveillance et mesure du débit de pointe

Pendant la grossesse, la femme asthmatique doit être attentive aux symptômes classiques que sont les crises respiratoires, les réveils nocturnes, les accès de toux, ou les sifflements.

En présence de ces symptômes, la meilleure façon de savoir s'ils sont associés à l'asthme est de mesurer le débit de pointe. S'il est bas, l'asthme est en cause, s'il est normal, il ne l'est pas.

« Dire à la patiente en début de grossesse :  Je vous fais acheter un débit de pointe et vous faites votre courbe avec une prise le matin, une prise le soir. Soit, tout va bien, vous êtes dans le vert, soit vous descendez dans l'orange, soit vous descendez dans le rouge. Le rouge, c'est les urgences, le orange, c'est une consultation spécialisée ». Cela permet d'alerter la patiente sans l'inquiéter », a expliqué le pneumologue.

Les bêta 2 agonistes et les corticoïdes inhalés d'abord

En ce qui concerne la prise en charge de la femme asthmatique pendant la grossesse, par précaution, il est recommandé de recourir préférentiellement aux thérapeutiques pour lesquelles le recul est le plus long : les bêta 2 agonistes inhalés et les corticoïdes inhalés. Si la patiente était équilibrée avant sa grossesse par l'adjonction d'antileucotriènes, ceux-ci peuvent être poursuivis.

Si l'état de la patiente nécessitait avant sa grossesse ou nécessite pendant sa grossesse une corticothérapie orale, celle-ci doit être poursuivie ou mise en route même si, avec une corticothérapie orale durable et à doses élevées, retard de croissance, prématurité, hypoglycémie maternelle, hypertension et pré éclampsie, effets psychiatriques ont été rapportés.

Pour les anti IgE, le manque de recule oblige à une prescription concertée avec le pneumologue.

Exacerbations/décompensations : traiter absolument

Dans le cas des exacerbations/décompensations, après avoir vérifié que l'insuffisance respiratoire aigüe est bien d'origine asthmatique par l'examen clinique et la mesure du débit de pointe, les options thérapeutiques restent l'oxygénothérapie maintenant la SP02 >95%, les aérosols de bêta 2 agonistes + anticholinergiques, et les corticoïdes par voie orale et parentérale.

« Là encore, l'expérience montre la réticence injustifiée de certains praticiens à prescrire une corticothérapie systémique chez la femme enceinte là où ils n'auraient eu aucune hésitation chez la femme non enceinte » a précisé Charles Mayaud.

En conclusion, l'intervenant a rappelé que pour prévenir au mieux ces exacerbations/décompensations, sont préconisés l'éviction du tabac, le traitement anti-reflux, l'éviction des allergènes, et la vaccination antigrippale.

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