Artériopathies périphériques : les premières recommandations de l'ESC voient large

Muriel Gevrey

22 septembre 2011

Katowice, Pologne — Les premières recommandations européennes sur les artériopathies périphériques ont été annoncées lors du congrès 2011 de l'Européen Society of Cardiology[1]. Le document a une vision large du problème, puisqu'il balaie le champ des carotides (extra-crâniennes), des artères vertébrales, mésentériques, rénale et périphériques en détaillant l'atteinte des membres supérieurs et inférieurs. Un chapitre spécial des recommandations est par ailleurs consacré à l'atteinte multisite, pour qu'enfin, le patient cardiaque puisse être considéré comme un malade vasculaire à part entière, et inversement !

Dr Serge Kownator

En commentant ces recommandations pour heart wire
, le Dr Serge Kownator (Thionville) a souligné que « c'est la première fois que l'ESC fait des recommandations sur les maladies vasculaires périphériques. La cardiologie n'est pas seulement une spécialité concernant les coronaropathies ou les cardiopathies mais elle s'intéresse à ce qui se passe autour. Lorsqu'on fait la traduction littérale de « peripheral arterial disease », on pense immédiatement aux artériopathies des membres inférieurs. En fait, il s'agit des artériopathies non-coronariennes, c'est à dire qui peuvent concerner les troncs supra-aortiques extra-crâniens, les artères digestives, rénales, mésentériques, ainsi que les artères des membres supérieurs et inférieurs. »

 
La cardiologie n'est pas seulement une spécialité concernant les coronaropathies ou les cardiopathies mais elle s'intéresse à ce qui se passe autour - Dr Serge Kownator (Thionville)
 

« Ce qui fait l'originalité de ce travail, et l'inscrit dans une perspective pratique, c'est l'attention portée à l'atteinte multisite », ajoute le Dr Kownator. « Par exemple, il faut rechercher une sténose carotidienne pour un pontage aorto-coronaire : la revascularisation obtient alors un niveau I. »

« Il faut bien regarder à chaque fois les grades des recommandations pour apprécier la place qui est faite à une technique ou à un traitement», insiste-t-il.

Des facteurs de risque communs avec les coronaropathies

Le registre REACH a bien démontré que de nombreux coronariens sont polyvasculaires. En phase avec les résultats de ce registre, les recommandations européennes rappellent les facteurs de risque, en nuançant leur influence. Par exemple, le facteur tabac est très fortement associé à l'artériopathie des membres inférieurs, et de manière dose-dépendante. On le retrouve presque constamment chez le patient claudicant.

Dans l'artériopathie périphérique des membres inférieurs, toujours, le diabète est le deuxième facteur de risque très présent, alors que l'HTA l'est moins. L'artériopathie au niveau des membres supérieurs, elle, est plus fréquente en cas de pression artérielle systolique élevée, et chez les patients très âgés et tabagiques. Quant à l'atteinte mésentérique, elle est liée aux insuffisances rénales avancées et au diabète.

Sur le plan pratique, les recommandations rappellent donc l'importance de l'IPS et de l'écho-Doppler, qui permet de mesurer l'épaisseur intima-média, reflétant « la charge » d'athérosclérose au niveau de l'ensemble de l'arbre vasculaire. « L'écho-doppler est la méthode de référence en première intention dans tous les territoires » relève d'ailleurs le Dr Kownator, d'autant que les progrès techniques vont probablement améliorer encore les performances de cet examen.

 
L'écho-doppler est la méthode de référence en première intention dans tous les territoires — Dr Kownator
 

Enfin, il est noté que l'angio-scanner n'est pas indiqué en dépistage mais que l'angio-IRM pourrait avoir un intérêt dans sa version « angio-SURF» qui permet d'explorer les artères des carotides jusqu'aux chevilles (Angio 3D corps entier haute résolution). Ce point laisse néanmoins le Dr Kownator un peu dubitatif : « c'est une perspective et il faut être prudent car on risque de voir des lésions face auxquelles on ne saurait que faire. »

La multidisciplinarité de la prise en charge

S'agissant de la prise en charge, chaque aspect est détaillé avec son niveau de preuve, dans un cadre général qui est celui de la multidisciplinarité (côté I a).

L'arrêt du tabac est placé en priorité, suivi par la baisse du cholestérol avec un objectif de 1 g/l, l'équilibration du diabète avec un objectif de 7 % d'HbA1C.

L'antiagrégation a un fort niveau de preuves, comme la normalisation des chiffres tensionnels. Il est rappelé que les bêtabloquants ne sont pas contre-indiqués (IIa,B) dans l'artériopathie des membres inférieurs mais les recommandations privilégient les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone.

Focus sur chaque localisation

Pour les atteintes carotidiennes, rien de bien nouveau. Les algorithmes décisionnels distinguent les formes symptomatiques et asymptomatiques dans la démarche diagnostique et thérapeutique.

L'imagerie met en avant l'écho-Doppler et l'angio-scanner et/ou l'angio-IRM. Les formes symptomatiques doivent être traitées rapidement (dans les deux semaines), et bénéficient davantage de l'endartériectomie, l'angiostenting étant réservé à certaines formes, dans des centres expérimentés ayant un grand volume d'activité. Statines et antiagrégants restent des valeurs sures.

Il faut aussi compter avec le degré de sténose, l'âge, les comorbidités et l'espérance de vie.

Le chapitre des vertébrales indique que les formes symptomatiques doivent être revascularisées si la sténose est de plus de 50 %, et les évènements ischémiques récidivants. Pour les formes asymptomatiques l'absence d'intervention est consensuelle (III C) car il existe souvent un réseau artériel de suppléance. Là aussi le traitement médical à base de statine et d'antiagrégant est au premier plan.

Les membres supérieurs

L'artériopathie des membres supérieurs est un thème assez nouveau, les formes cliniques comme le vol sous clavier sont détaillées. L'imagerie s'appuie aussi sur l'écho-Doppler mais sa réalisation est techniquement difficile compte tenu de l'anatomie. Si nécessaire, l'angio-IRM permet de confirmer les images douteuses.

 
 La sténose sous-clavière asymptomatique ne doit pas être dilatée  — Dr Kownator
 

Le traitement de revascularisation est indiqué dans les formes symptomatiques, et surtout si l'on envisage un pontage mammaire interne et qu'il existe des lésions bilatérales sévères. L'approche endovasculaire en première intention. emporte la conviction en obtenant une note I C. « La sténose sous-clavière asymptomatique ne doit pas être dilatée » note cependant le Dr Kownator.

L'artériopathie mésentérique

L'artériopathie mésentérique est abordée dans un chapitre spécial. « On parle davantage d'atteinte des artères digestives » note le Dr Kownator.

Elle est souvent asymptomatique du fait de la collatéralité du réseau artériel. Elle constitue néanmoins un marqueur de mortalité, avec une mortalité de 46 % à 5 ans. L'écho-doppler est l'examen de première intention (I,A) et l'angio-scanner ou l'angio-IRM permet de confirmer l'atteinte vasculaire. L'angiographie est uniquement indiqué en per-opératoire, lors du traitement interventionnel. Lorsqu'elle est symptomatique, elle doit être revascularisée, ce qui permet la résolution des symptômes. En ce cas, la voie endovasculaire est préférée à la chirurgie, mais il existe des resténoses. Enfin, l'impact de stents actifs n'a pas été évalué.

L'atteinte rénale peut être suspectée en cas de survenue d'un OAP flash, d'une HTA résistante ou d'une insuffisance rénale inexpliquée. L'écho-doppler permet d'estimer le degré de sténose, la vélocité et la résistance vasculaire. Les recommandations mentionnent toutefois les difficultés techniques et le caractère opérateur-dépendant de l'examen.

 
Les patient devant subir une coronarographie ne doivent pas avoir systématiquement d'angiographie rénale-Dr Kownator
 

L'angio-scanner est indiqué si la clairance est supérieure à 60 ml/mn, tandis que l'angio-IRM est préconisée en cas de clairance inférieure à 60 ml/mn. « Les patient devant subir une coronarographie ne doivent pas avoir systématiquement d'angiographie rénale. Elle est indiquée uniquement en cas de suspicion clinique et d'imagerie non invasive dont les conclusions ne sont pas contributives », indique le Dr Kownator.

L'AOMI

L'artériopathie des membres inférieurs constitue le plat de résistance, avec pas moins de 15 pages sur les différentes formes. On note par exemple un chapitre entier consacré à la claudication, et un autre chapitre sur l'ischémie aiguë.

Les recommandations soulignent l'importance de bien peser les avantages d'un changement du mode de vie associé à un traitement bien conduit versus une stratégie de revascularisation, selon les bénéfices escomptés et la présentation clinique.

L'atteinte multisite

Enfin, l'atteinte multisite est une nouveauté de ces recommandations. Le chapitre qui lui est consacré permet d'avoir des attitudes très pratiques pour décider de revasculariser une atteinte carotidienne avant un pontage, pour prendre en charge le coronarien atteint d'artériopathie des membres inférieurs, pour dépister l'atteinte rénale avant une coronarographie ou la maladie coronaire en cas de sténose carotidienne ou en cas d'artériopathie des membres inférieurs. Tout un sous-chapitre traite de la chirurgie chez un patient atteint d'AOMI, des malades à haut risque de complications.

Le document se clôt sur les manques de preuves  (gaps in evidence), qui soulignent les zones d'ombre, nombreuses, faute d'études et de preuves. Elles vont jusqu'à lister les manques pour chaque localisation, avec l'objectif de « stimuler la recherche. »

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